戸籍証明等交付申請書 市区町村長 宛て 住所 平成 年 月 日 〒 (送付先) 請 求 者 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 フリガナ 生年月日 氏名 電話番号 年 月 日 ※日中連絡のとれる電話番号 必 本籍 要 な 筆頭者 戸 （戸籍のはじめに書かれている人） 籍 作成してほしい人の氏名 請求者と作成して ほしい人との関係 □本人 □配偶者 □子 □父・母 □孫 □祖父・祖母 □その他（ 提出先 請求の理由 ） 使用目的 謄本 (全部事項証明) 通 抄本 (一部事項証明) 通 謄本 (全部事項証明) 通 抄本 (一部事項証明) 通 謄本 通 抄本 必 要 戸籍の附票（全部・一部） な 身分証明書 証 独身証明書 明 通 戸籍 １通４５０円 除籍 １通７５０円 改正原戸籍 １通７５０円 その他（ 通 通 通 ） 通 ※証明書の種類が不明の場合や必要な証明書についての詳細を下記をご記入ください｡□には✓を､( )には氏名をご記入ください｡ □現在の戸籍 □死亡の記載がある戸籍 □（ ）と（ ）の〔親子／夫婦／兄弟姉妹〕関係のわかる戸籍 □（ ）の〔出生・婚姻・転籍・ 〕から〔死亡・婚姻・転籍・ 〕までの戸籍 □戸籍の附票において、 から までの住所の履歴がわかるもの □その他（ ） ★必要書類チェック □申請書 □返信用封筒（宛先記入、切手貼付） ：請求者の住民登録地への返送となります。切手料金不足の際は「不足分受取人払」にて返送いたします。 □本人確認書類（コピー） ：顔写真付きの公的な身分証明書は１点、それ以外の身分証明書（保険証や年金手帳等）は２点以上必要です。 □定額小為替：金額が大きい場合は普通為替や現金書留でも請求可能です。 ※その他：請求者と作成してほしい人の関係が常総市の戸籍で確認できない場合は､関係を表す戸籍のｺﾋﾟｰ等が必要です｡ 直系尊属・卑属以外の方や代理人、第三者請求の場合は、請求の根拠を示す別途疎明資料が必要です。
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