記入例 第２号様式（第５条関係） 農地利用最適化推進委員申込書 （提出先） 平塚市農業委員会 ふりがな ひらつか 氏 名 （応募者） 性 別 住 所 職 業 経 歴 農業委員歴 平塚 男 ○ 受付番号 たろう 太郎 ・ 女 （満６５歳） 生年月日 昭和２７年 ２月 ２３日 〒２５４−８６８６ 平塚市浅間町９番１号 電話番号 ０４６３（ ２３ ）１１１１ 携帯番号 ０９０（××××）×××× 認定農業者である場合は□ にレ点を記載してください。 専業農業 役職等 ☑ 該当年度又は在職期間 農業委員 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 ㈱△□建設 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 農業 ○○年 ○月 ○日 ∼ 年 月 日 ○○生産組合長 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 年 月 日 ∼ 年 月 日 現在 その他の経 歴等 農業経営の 状況 営農年数： ○○ 年 営農状況（過去 市内での営農実績 ☑有 □無 の実績を含む。 ） 現在、市内で営農を ☑している □していない ☑水稲 ☑露地野菜 □施設野菜 □果実 □花卉・植木 □酪農・肉牛 □養豚 □養鶏 □その他（ ） 営農類型（過去 ※該当する項目には、全てレ点を記載してください。 の実績を含む。 ） （主要な作物） 水稲、ダイコン、ネギ 等 耕作面積 担当区域（別紙募集案内に記載の 区域名を御記入ください。 ） 自作地 第１希望 ○○ Ａ地区 アール 第２希望 借 地 Ｂ地区 平塚市農業委員会の委員への応募 □応募した ☑応募していない 現地調査の方法（移動手段） ☑自動車 □バイク □自転車 □徒歩 アール 第３希望 Ｃ地区 応募の理由 ※応募理由についてお書きください。 遊休農地の発生防止、農業の担い手対策等についての考えをお書きください。 ※遊休農地の発生防止、農業の担い手対 策等についての考えをお書きください。 ※応募の理由等について、それぞれ２００字程度でお書きください。 ※申込書に記載された個人情報は、農地利用最適化推進委員の選考業務以外の目 的 に 使 用 す る こと は あ り ませ ん 。 応 募 に 関す る 承諾 私（応募者）は、農業委員会等に関する法律の目的及び農業委員会が所掌する事務について、その 趣旨を理解しています。また、農地利用最適化推進委員として月数回程度の現場活動や会議等へ参加 することを承諾します。さらに、次の各号のいずれの者にも該当しないことを誓約します。 （１） 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまで の者 （３） 平塚市暴力団排除条例（平成２３年条例第９号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員と密 接な関係を有している者 応募者の署名・捺印 氏 名 平塚 太郎 印 ○
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