第三者行為傷病届 個人番号(マイナンバー) 1 被保険者 被保険者証の記号番号 被 害 者 害 氏 国 保 名 年 月 日 生 者 住 所 加害者の使 住 所 用主 平成年月日 発生日時 午前 時分頃 1 4 5 6 退 職 受 給 者 受給(資格)者証の番号 加 2 8 後 期 本・家 高 齢 氏 名 電話 氏 名 電話 天候 晴 7 9 0 事故発生の 原因及び状 況 治ゆまでの 傷病及び負 見 込 み 傷の程度 初 診 平成 年 月 日 保険診療 医療機関名 当 初 1.平成 電話 平成 自 保険期間 賠 責 保 険 契 約 者 住 所 年 月 か月 平成 年 月 日 会 社 名 担当者 (共済名) 氏 名 住 無 車体番号 氏名 所 電話 保険期間 契 約 者 有 (ﾌﾟﾚｰﾄ･ﾅﾝﾊﾞｰ) 氏名 任 意 証券番号 保 （契 約 番 号 ） 険 示 談 番 号 登録番号 日～ 所 有 者 住 電話 証明書 (共済名) 自 動 車 事 故 の 場 合 の 加 害 自 動 車 か月 氏名 所 交渉経過 有 無 □国 民 健 康 保 険 法 施 行 規 則 第 3 2 条 の 4 □高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 46 条 の規定により上記のとおりお届けします。 □福祉医療費の支給に関する条例第 条第 項第 号 平成 年 月 日 住所 世帯主 (あて先) 前橋市長 氏名 電話 日 年 月 日から診療している。2.していない。 転医後 会 社 名 全治 ㊞ 1. 国保・退職・後期高齢・福祉・介護の該当する箇所を○で囲んでください。（退職の本人は本、家族は家） 2. 次の書類を添付して提出してください。 (1)交通事故証明書 (2)事故発生状況報告書 (3)念書 (4)誓約書（加害者） (5)示談書（写） (6)その他〔加害者の自動車検査証（写）、自賠責保険（共済）証明書（写）、任意保険（共済）証券（写）等〕 2 福祉 介護 発生場所 午後 1 事故発生状況報告書 保険証明書 第 番 号 ( 甲 ) 号自動車 の 号 当 事 者 乙 番号 (甲) 天 候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 交通状況 氏 名 運転・同 乗 (電話) 歩行・その他 (電話) ２３４－５６７８ 混雑・普通・閑散 明 暗 昼間・夜間・明け方・夕方 （ 負 傷 してある 直線 ・ カーブ な い 道 路 状 況 良 い 平坦 ・ 坂 見通し 積雪路 ・ 凍結路 悪 い あ る 信号 されている 駐停車禁止 な い 度 ） 歩道（両・片） してない 速 者 あ る 舗装 信号又は標識 氏 名 (電話) 甲 甲車両 その他標識 されていない km／h（制限速度 km／h）、乙車両 km／h（制限速度 km／h） ・事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください） 事 故 発 生 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 。 甲 車 甲車以外の車 進行方向 ↑ 信号 一時停止 人間 自転車･ｵｰﾄﾊﾞｲ い 書 書 上 。 い い 記 て て く 図 く だ の 説 だ さ 明 い さ 。 を 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。 平成 年 月 日 甲との関係（ ） 報告者 乙との関係（ ） ㊞ 念 事故年月日 平 成 年 月 書 日 被害者氏名 場 所 市 町 加害者氏名 □国民健康保険法による保険 上記保険事故について、□高齢者の医療に関する法律による医療 □介 護 保 険 法 に よ る 保 険 給付を受けた場合は、私が加害者に □国民健康保険法第 64 条第 1 項 □保 険 者 対して有する損害賠償請求権を□高齢者の医療に関する法律第 58 条第 1 項 の規定によって □広域連合 □介 護 保 険 法 第 2 1 条 第 1 項 □市町村長 が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面を もって申し立てます。 なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。 1 加害者と示談を行う場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。 ２ 加害者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加害者側から金品を受けたときは受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴職 に届け出ること。 ４ 上記保険事故で被った保険（医療）給付について、貴職又は貴職から求償事務の委託を受けている 群馬県国民健康保険団体連合会が加害者（損害保険会社等）へ損害賠償請求権を行使するに当た って、診療報酬明細書等（写）を請求資料として提出すること及び自賠責保険への残額調査等(回答 含む)について同意いたします。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 市 町 村 長 国保組合理事長 後期高齢者医療広域連合長 （あて先）前 橋 市 長 ㊞ 誓 貴 前 橋 市 約 書 □国民健康保険の下記被保険者が受けた保険 の □後 期 高 齢 者 医 療 の下 記 被 保 険 者 が 受 け た医 療 給付は、私の不法行為 □介 護 保 険 の下 記 被 保 険 者 が受 けた保 険 （交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約いたします。 □保険 1 給付額確定時に損害賠償金を貴職に必ず返還すること。 □医療 2 貴職の承諾なしに示談したときは、 □国民健康保険 □後 期 高 齢 者 医 療 □介 護 保 険 給付分に限り何びとに対しても示談の 効力を主張しないこと。 3 上記 1 の支払に充てるため 保険株式会社（農業協同組合）に対して有す □保険 る自動車損害賠償責任保険(共済)から受けるべき保険金(共済金)中、 給付額を限度と □医療 して貴職が優先的に受領することを承認し、同優先部分については、受領権行使をしないこと。 平成 年 月 日 誓約者住所 氏名 連帯保証人（誓約者との関係 住所 氏名 実印 ） 実印 市 町 村 長 国保組合理事長 後期高齢者医療広域連合長 （あて先）前 橋 市 長 住 所 保 有 者 運 転 者 氏 名 証明書番号 住 所 氏 名 国保、後期高 住 所 齢者医療及び 介護被保険者 氏 名 老健受給者 1 誓約者、連帯保証人の印鑑証明書を添付してください。 2 自賠責保険証明書の写しを添付してください。 誓約者との関係
© Copyright 2024 ExpyDoc
![入札公告 [PDFファイル／83KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007598199_1-05765dfcebcc853224fb8095b0a1d943-250x500.png)
![契約書 [87KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010145893_1-1b7d8296358f55a7e3ab271dad09e7eb-250x500.png)
