長岡市栃尾美術館協議会委員 募集申込書 表 平成 年 月 日 記入 ２ 生年月日 ふ り が な １ 氏 名 昭和・平成 年 月 日（満 歳） ３ 現住所 学校名 学部学科名 ４ 学 歴 勤務先（詳細に） ５ 職 歴 ６ 免許・資格 ７ 趣味･特技 ８ 賞 罰 所在地 （電 話： ） （e-mail： ） 在 学 期 間 年 月から 卒業･中退 年 月まで 年 月から 卒業･中退 年 月まで 年 月から 卒業･中退 年 月まで 年 月から 卒業･中退 年 月まで 年 月から 卒業･中退 年 月まで 職務内容 在職期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 裏 ９ 応募の動機 この申込書に記入し、レポートと一緒に３月7日（火曜日）（必着）までに栃尾美術館に 郵送又は持参してください。 【レポート】 ＜送付封筒の例＞ 表 テーマ「美術館のあり方について」 940-0237 ８００字程度（書式不問） 【問い合わせ先】 〒９４０－０２３７ 長岡市上の原町１番13号 長岡市栃尾美術館 電話：０２５８－５３－６３００ 申栃 込尾 書美 在術 中館 協 議 会 委 員 長 岡 市 栃 尾 美 術 館 行 長 岡 市 上 の 原 町 一 番 一 三 号
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