第２号様式（第２条関係） 武蔵村山市ふるさと寄附申込書（法人・団体用） 武蔵村山市長 殿 ふ り が な 団体名及び 代表者 名 〒 ご 住 ‐ 所 電 話 番 号 － － 次のとおり、武蔵村山市に対して寄附を申し込みます。 １ 寄附金額 金 円 ２ 寄附金の払込方法（希望されるいずれかに○印をお願いします。） １ 武蔵村山市指定金融機関窓口での払込 （※市発行の納入通知書での払込） ２ ゆうちょ銀行又は郵便局窓口での払込 （※指定の払込取扱票での払込） ３ 現金書留による送金 （※郵送料は寄附者負担となります。） ４ 来庁による払込 ３ 寄附する時期 平成 年 月 ４ 応援メニュー（希望される寄附金の使いみちに○印をお願いします。） １ 村山デエダラまつりを応援します。 （新しい“武蔵村山”の創造をテーマに開催される村山デエダラまつりの振興に資する事業に活用します。） ２ 多摩都市モノレールの走るまちづくりを応援します。 （多摩都市モノレールの延伸の実現に向けた各種の取り組みを推進する事業に活用します。） ３ 地球にやさしいまちづくりを応援します。 （地球環境保全を推進する各種の事業に活用します。） ４ 災害につよいまちづくりを応援します。 （市民の安全のため、地域の防災力の向上に資する各種の事業に活用します。） ５ 子どもがすくすく育つまちづくりを応援します。 （教育環境の充実及び子育て支援を推進する各種の事業に活用します。） ６ お年寄りにやさしいまちづくりを応援します。 （高齢者福祉を充実する各種の事業に活用します。） ７ 障害者にやさしいまちづくりを応援します。 （障害者福祉を充実する各種の事業に活用します。） ８ 武蔵村山の魅力あるふるさとづくりを推進する事業を応援します。 （使途の指定なし。） ９ （ ）を応援します。 ◆個人情報の取扱い◆ 御記入いただきました個人情報は、寄附金受付、入金確認、寄附内容に係る問合せ、受領証明書及 び返礼品の送付のために使用し、他の目的には使用しません。 第２号様式（第２条関係）（裏面） ５ 市ホームページでの氏名の公表について（承諾可否について☑をお願いします。） □ 公表について 承諾する □ 承諾しない（匿名希望） 公表項目：氏名、寄附金領収日、指定された応援メニュー、応援メッセージ ※未選択の場合は、匿名希望とし、氏名を除く項目を公表させていただきます。 応援メッセージは、内容を一部修正し掲載させていただく場合がありますので予め御了承ください。 ６ 武蔵村山市への応援メッセージ （市ホームページで公表させていただきますが、内容を一部修正し掲載させていただく場合があります ので予め御了承ください。）
© Copyright 2024 ExpyDoc
