介護職員処遇改善加算 チェック表 事業所番号： 事業所名 （１）介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改善」という。）に要する費用の見込 額が，介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し，当該計 画に基づき適切な措置を講じている。 （２）当該事業所において，（１）の賃金改善に関する計画，当該計画に係る実施期間及び実施 方法その他の介護職員の処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇改善計画書を作成し，全 ての介護職員に周知し，市に届け出ている。 はい ・ いいえ はい ・ いいえ （３）介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施している。 はい ・ いいえ （４）当該事業所において，事業年度ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を市に報告してい る。 はい ・ いいえ （５）算定日が属する月の前１２月間において，労働基準法，労働者災害補償保険法，最低賃金 法，労働安全衛生法，雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し，罰金以上の刑に処せ られていないか。 はい ・ いいえ （６）当該事業所において，労働保険料の納付が適正に行われている。 はい ・ いいえ （７）次のいずれかに適合 （一）介護職員の任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し，全ての介護職員に 周知している。 はい ・ いいえ （二）介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し，当該計画に係る研修の実施又は 研修の機会を確保しており，全ての介護職員に周知している。 はい ・ いいえ （８）平成２７年４月から（２）の介護職員処遇改善計画書の届出日の属する月の前月までに実施 した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。）及び当該介護職員の処遇改 善に要した費用を全ての介護職員に周知している。 はい ・ いいえ ※上記（１）～（８）のほかに，介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること，及び事業年度 ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を県に報告することが必要です。 ↓↓↓ 上欄において，（１）～（８）のすべてが「はい」の場合・・・介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 上欄において，（１）～（６），（８）と（７）の（一）又は（二）のいずれかが「はい」の場合・・・介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 上欄において，（１）～（６）と（７）の（一），（二），（８）のいずれかが「はい」の場合・・・介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 上欄において，（１）～（６）のすべてが「はい」の場合・・・介護職員処遇改善加算（Ⅳ） ※当該加算の算定を受けようとする介護サービス事業者等は，算定を受ける年度の前年度の２月末日までに，年度 の途中で加算の算定を受けようとする介護サービス事業者は，算定を受けようとする月の前々月の末日までに，介 護職員処遇改善計画書を提出すること。 ※介護職員処遇改善計画書には，労働基準法第８９条に規定する就業規則及び労働保険に加入していることが確 認できる書類（労働保険関係成立届，労働保険概算・確定保険料申告書等）を添付すること。 ※介護サービス事業者等は，各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに，介護職 員処遇改善実績報告書を市に提出すること。 ※介護職員処遇改善計画書及び実績報告書は，介護サービス事業所等を複数有する介護サービス事業者等であ る場合や介護サービス事業所等ごとの届出が実態に鑑み適当でない場合，法人単位で作成することができます。
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