（様式３） スクールカウンセラー等個人調査票 記入日：平成（ ）年 月 日現在 ふりがな 氏名 写真を貼る位置 １ 縦４ｃｍ×横３ｃｍ ２ 本人単身胸から上 印 生年月日（平成２９年４月１日現在） 昭和・平成 年 月 性別 日 生 (満 ３ 裏面のり付け 歳） 電話 ふりがな 現住所 （〒 ー ） 携帯電話 勤務先及び役職名 勤務先電話番号 資格等（欄外の資格要件より、該当する番号を全てご記入ください） ※臨床心理士の場合、裏面に臨床心理士資格登録証明書の写しを貼付してください。 年 月 学歴･職歴（資格要件の再確認を行いますので、学歴・職歴について必要な内容を簡潔に記入願います） （資格要件） ○ スクールカウンセラー ① 財団法人日本臨床心理士資格認定協会の認定に係る臨床心理士 ② 精神科医 ③ 児童生徒の臨床心理に関して高度に専門的な知識及び経験を有し、学校教育法第１条に規定する 大学の学長、副学長、教授、准教授、講師（常時勤務をする者に限る）又は助教の職にある者又はあった者 ○ スクールカウンセラーに準ずる者 ④ 大学院修士課程を修了した者で、心理臨床業務又は児童生徒を対象とした相談業務について、１年以上の経験を 有する者 ⑤ 大学若しくは短期大学を卒業した者で、心理臨床業務又は児童生徒を対象とした相談業務について、５年以上の 経験を有する者 ⑥ 医師で、心理臨床業務又は児童生徒を対象とした相談業務について、１年以上の経験を有する者 臨床心理士資格登録証明書の写し 貼付
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