甲種防火管理新規講習受講申請書 平成 北広島町消防本部消防長 年 月 日 殿 （申請者）住所 氏名 写真貼付 住 ㊞ 所 （☎ 受 ） ふりがな 講 縦４ｃｍ 氏 名 横３ｃｍ 昭 者 生年月日 年 月 日生 平 勤 所 在 地 務 名 地 職務上の地位 称 （☎ ） 甲種防火管理新規講習 受 講 種 別 ※消防設備点検資格者講習又は自衛消防業務講習を既修されている方は、 講習科目のうち「防火管理の意義及び制度」が免除できますので、希望さ 講 習 科 目 の 一 部 免 除 れる方は下欄に記入のうえ免状又は修了証の写しを添付してください。 消防設備点検 交 資格者講習 年月日 自衛消防業務 交 講習 年月日 ※ 受 付 欄 付 付 年 月 日 年 月 日 交付 番号 交付 番号 № № ※ 受 講 状 況 第１日目 第２日目 第 （注）１ ２ 号 申請者は、当該事業者の代表者としてください。 写真（申請書提出前から６ヶ月以内に撮影した無帽無背景・正面 上三分身像のもので、縦４ｃｍ×横３ｃｍ、 ）１枚をこの申請書の写 真貼付欄に糊付して下さい。なお写真の裏面に必ず氏名を記入して ください。
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