１次試験受験番号様式平成２９年度行田市費負担教職員採用選考試験志願書２次試験受験番号 * 記入は、黒インク又は黒ボールペンを使いかい書で自書し、その原本を提出してください。太枠内記入不要。ふりがな性別氏名生年月日〒（平成２９年　４月　１日現在　歳）志願区分ふりがな小学校教員現住所 ○印を１つ記入し、中学校は教科を記入してください。電話　（　）　－　（自･呼・携）〒上記以外の連絡先電話　（　）　－　（自･呼・携）教員免許状年月日授与（見込）年月日種別教科写真貼付欄上半身・正面・脱帽とし、この志願書提出の中学校教員３ヶ月以内に撮影したもの。（教科）（縦４×横３ｃｍ）記号番号授与権者取得見込を含む司書教諭資格（該当部分を○で囲んでください。）無年　月　日　取得　・　取得見込特　技児童・生徒の指導に生かせるものを記入してください。資　格教員免許状は除きます。運転免許証　（　有　無　）　期　間学　歴　(大学・養成学校等入学以降記入)　・　職　歴平成　年　月　～　平成　年　月学　歴・職　歴各別にまとめて書いてください。都道府県・他市教員志願の有無有行田市費負担教職員等任用履歴無都道府県・他市名平成　年　月　～　平成２９年３月末予定私は、上記の志願区分による行田市費負担教職員を志願します。なお、この志願書の記載事項が真実であり、地方公務員法第１６条及び学校教育法第９条の規定に該当しないことを誓います。年　月　日自筆署名＊平成28年度行田市費負担教職員等の任用履歴がある者は、学校長の署名捺印が必要になります。上記の者が、行田市費負担教職員に志願することを確認します。年　月　日学校名　校長名　㊞