水質検査依頼書 飲 料 水 （ 依 頼 者 控 ） 株式会社 秋田県分析化学センター 御中 秋田市八橋字下八橋191-42 TEL 018-862-4930 FAX 018-862-4028 次の通り検査を依頼します。 （太枠欄のみ記入してください） 〒 □□□-□□□□ 依 頼 年 月 日 平成 年 月 日 TEL （ ）-（ ）-（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 住 所 氏名 採 取 場 所 名 称 採 水 年 月 日 平成 年 月 日 依頼する検査項目を表す数を○で囲んでください（選択の場合は項目欄に○印をつけてください） 検 査 項 目 項 目 数 A B C D E Ｆ G H I Ｊ 12 7 9 13 15 11 16 29 40 51 1 一般細菌 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大腸菌 塩化物イオン 有機物（全有機炭素(TOC)の量） ｐＨ値 味 臭気 色度 濁度 シアン化物イオン及び塩化シアン 臭素酸 ホルムアルデヒド クロロホルム ジブロモクロロメタン ブロモジクロロメタン ブロモホルム 総トリハロメタン クロロ酢酸 ジクロロ酢酸 トリクロロ酢酸 塩素酸 1,4-ジオキサン 四塩化炭素 選択 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ及びﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ジクロロメタン テトラクロロエチレン トリクロロエチレン ベンゼン 水銀及びその化合物 陰イオン界面活性剤 非イオン界面活性剤 フェノール類 カドミウム及びその化合物 鉛及びその化合物 六価クロム化合物 銅及びその化合物 亜鉛及びその化合物 アルミニウム及びその化合物 ホウ素及びその化合物 鉄及びその化合物 マンガン及びその化合物 セレン及びその化合物 ヒ素及びその化合物 蒸発残留物 硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素 亜硝酸態窒素 フッ素及びその化合物 ナトリウム及びその化合物 カルシウム、マグネシウム等（硬度） ジェオスミン 2-メチルイソボルネオール 有機リン ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ： 採 水 時 刻 採水者 氏名 天 候 気 温 残留塩素 ℃ 水 温 ℃ 有・無 mg/L 持 採 回 原水 浄水 込 取 収 1.用水供給 2.上水道 3.簡易水道 4.専用水道 5.簡易専用水道 (小規模受水槽水道) 6.小規模水道 ・1～6以外の場合（飲用井戸、原水等） 7.地下水 8.表流水 9.湧水 試 ・上記のいずれでもない場合 料 99.その他(水道水等) の 7～99の場合、以下もご記入下さい。 種 ・用途等について 類 1.業務用 2.一般 3.その他 ・水道との専用・併用の状況について 1.給水区域外(水道が敷設されていない) 2.給水区域内(専用) (水道は敷設されているが、専らこの水 を使っている) 3.給水区域内(水道と併用) (水道とこの水とを併用している） 備 考 採水者区分 参考 代表的な依頼パターン 小規模水道 新規（給水前) 飲用井戸 既設 新規 食品衛生 更新 定期（省略) 定期 建築物 年１回 衛生 ３年に１回 給水前 定期 学校衛生 年１回 № 食 協 受 付 領 収 印 Ｃ Ｉ Ｂ Ｈ Ｂ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ J Ａ J
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