平成29年度長期休業期間限定児童クラブ利用申込書 記入日：平成 年 月 日 （あて先） 中津市長 申請者 住 所 （保護者） 〒 中津市 氏 名 ㊞ 電 話 平成29年度長期休業期間限定児童クラブを利用したいので、次のとおり申し込みます。 ふりがな 生年月日 平成 年 月 日 性別 児 童 学校・学年 （平成29年度時点） 氏 名 ふりがな 生年月日 平成 年 月 日 性別 児 童 学校・学年 （平成29年度時点） 氏 名 申込理由 小学校 年 小学校 年 父 □就労 □その他（ ） 母 □就労 □その他（ ） 該当の場合 に記入 □きょうだいの同時利用 □生活保護世帯 □ひとり親世帯 （きょうだい氏名 ） 児童 きょうだい同時に □（ ）を優先する □入所を辞退する 入所ができない場合 実施箇所 希望優先順位 ○旧如水公民館 （ □第一希望 ・ □第二希望 ） ○旧豊田幼稚園舎 （ □第一希望 ・ □第二希望 ） 校区の児童クラブ □既存児童クラブに申込み中 □既存児童クラブに内定済 □左記該当なし 申込状況 承諾書 児童クラブの利用にあたり、以下の事項について承諾します。 1 職員が、児童及び世帯員の住民基本台帳の内容等必要な公簿を照会すること。 2 職員が、児童クラブでの受入態勢を整え、適切な指導を行うため、児童について、特別な配慮が必要であ るかなどの生活状況等を保育所、幼稚園、小学校等各関係機関に照会すること。 3 職員の指示に従わない、他人に迷惑をかける、児童クラブの利用料金に未納が生じる等、児童クラブの管 理運営上支障があると市が認めたとき、児童クラブの利用が制限されること。 4 職員が、就労状況申告書の内容について、確認等のため勤務先へ問い合わせること。 5 市への提出書類の内容について、偽りが判明した場合には児童クラブの利用が制限されること。 申請者（保護者）氏名 ㊞ 就労状況申告書 就労者氏名 契約（期間） の有無 児童との続柄 無 ・ 有 「平成 年 月 日まで ： 更新（ 有 ・ 無 ）」 就労の形態 □正社員 □臨時 □パート □自営業 □農業林業 □内職 □その他（ ） ① 就労時間 ・日数 ② 休日 午前 午後 午前 午後 時 分 ～ 時 分 ～ 午前 午後 午前 午後 時 分 時 分 １日平均 就労時間 月平均 就労日数 時間 ※休憩時間を除く 日 □日曜日 □祝日 □土曜日 □毎週（ 曜日） □不定休 □その他（ ） 会社名 勤務先情報 連絡先 住 所 就労者氏名 契約（期間） の有無 児童との続柄 無 ・ 有 「平成 年 月 日まで ： 更新（ 有 ・ 無 ）」 就労の形態 □正社員 □臨時 □パート □自営業 □農業林業 □内職 □その他（ ） ① 就労時間 ・日数 休日 ② 午前 午後 午前 午後 分 ～ 時 分 ～ 午前 午後 午前 午後 時 分 時 分 １日平均 就労時間 月平均 就労日数 時間 ※休憩時間を除く 日 □日曜日 □祝日 □土曜日 □毎週（ 曜日） □不定休 □その他（ ） 会社名 勤務先情報 時 連絡先 住 所
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![利用申込書（新一年生用）[PDF：115KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/011795497_1-c973e697bccef5914f37482992a3f31b-250x500.png)
