BOULDERING HOUSE 358 会員登録申込書
フリガナ
性 別
氏 名
生年月日
№
男 ・ 女
昭和
平成
年 月 日
（〒 - ）
住 所
電話番号
緊急連絡先
学生の方
電話番号 ( )
連絡先氏名
※ご本人様以外の連絡先をご記入ください。
続 柄
大 学 生 ・ 専門 学 校 生 ・ 高 校 生 ・ 中学 生 ・ 小 学 生 ・ その 他（ ）
※登録時は学生証の提示をお願い致します。
施設利用上の注意
・クライミングは大きな危険（死亡や重大な障害を被る等）を伴うスポーツです。お客様自身が登って
いる、いないに関わらず、注意を怠れば自身や他者に対し重大な事故につながることをご理解ください。
・当施設内で起きた事故、怪我などは全てお客様の自己責任となります。
・ホールドの管理には十分な注意を払っておりますが、その性質上破損や回転を完全に防ぐことはで
きません。ご理解の上利用していただき異常を見つけた場合はスタッフまでお知らせください。
・安全なクライミングを行っていただくため、スタッフの指示には必ず従ってください。指示に従わな
い方には利用の停止・退場をしていただく場合があります。
・お客様の過失により当施設の設備などに損害が生じた場合の修繕費用等はお客様ご本人または保
護者の方にご負担いただきます。
・18 歳未満の方は保護者の方の同意が必要です。
・当施設駐車場における盗難や事故等の問題に関しては一切の責任を負いかねます。
誓約書
BOULDERING HOUSE 358 殿
上記事項を了承した上で当施設を利用することを誓約いたします。
年 月 日
署名
保 護 者氏名
※18 歳未満の方は保護者の同意が必要です。

お 知 ら せ

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FAX 0791-66-1648 - D

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