申込書(三重県の高3生限定)

※太枠の中のみご記入ください。
河合塾グループでは、お客様の個人情報を厳重に取り扱い、適正な管理を実施します。裏表紙『「個人情報の保護に関する事項」
について』
をご覧になり、
チェックを入れてご提出ください。
個人情報の取り扱いについて、
←必ず (チェック)
を入れてください。
□「同意します。」 □「同意しません。」
なお、
受講申込にあたっては同意くださることを前提とします。
2017年度「東大・京大・名大倶楽部」申込書
←2016年度高校グリーンコース生のみ
ご記入ください。
←2016年度マナビス生のみご記入ください。
2016年度 学 籍 番 号
2016年度マナビス生番号
2016年度冬期・直前講習受講番号
↓特別優待生のみ受験模試名をご記入ください。
保護者名
お客様番号(DM宛名下の番号)
カ ナ
氏名
住 所
電話番号
受験模試名
←市外局番から左づめでご記入ください。
0
〒
三重県の高3生限定
特定大オープン・プレテスト受験者
(申込者)
は
特別優待生として割引料金で受講できます。
―
↑マンション名や部屋番号までご記入ください。
在籍高校
立
高校
志望大学・学部
大学
文類
1
9
9
学部
東大
名古屋校実施
生年月日
学科
京大
理類
文系
年
月
性別
日
男 ・ 女
名大
理系
文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系①
〈医〉理系①〈医以外〉 理系②
〈医〉理系②〈医以外〉
高校グリーンコース生
マナビス生
受講希望コースに
○をつけてください。
特別優待生①
特別優待生②
一般生
選択科目を
○で囲んでください。
選択科目
日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物
地理
―
日本史・世界史
―
―
物理・生物 物理・生物
2016年度高校グリーンコース生
2016年度マナビス生
★特別優待生①
★特別優待生②
左記以外の方
1,000円
1,000円
0円
―
1,000円
1,000円
3,000円
3,000円
東大・京大倶楽部(税込)
名大倶楽部(税込)
★下記の方は特別優待生として割引料金で受講できます。
・特別優待生①・
・
・2016年実施の東大・京大・名大オープン受験者(または申込者)
および、2017年実施の東大・京大本番プレテスト受験者(または申込者)
・特別優待生②・
・
・2016年実施の東大・京大・名大オープン受験者(または申込者)
河合塾
記入欄
受付日
受付校舎担当者
/ ( )
申込方法
書類・教材送付日
(②のみ)
備考
①窓口 ②郵送
/ ( )
有料②
2017年度「東大・京大・名大倶楽部」受講証
名古屋校実施
東大
文類
京大
理類
文系
名大
理系
文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系①
〈医〉理系①〈医以外〉 理系②
〈医〉理系②〈医以外〉
高校グリーンコース生
マナビス生
受講希望コースに
○をつけてください。
特別優待生①
特別優待生②
一般生
選択科目を
○で囲んでください。
カ ナ
氏名
選択科目
日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物
地理
―
日本史・世界史
―
―
物理・生物 物理・生物
※受講の際は、本受講証を必ず携帯してください。
※時間割や当日ご持参いただくものについては、
「受講上のご案内」
でご確認ください。
※右欄「河合塾受付印」のない場合は無効です。
河合塾
受付印
C57-919〈三〉