※太枠の中のみご記入ください。 河合塾グループでは、お客様の個人情報を厳重に取り扱い、適正な管理を実施します。裏表紙『「個人情報の保護に関する事項」 について』 をご覧になり、 チェックを入れてご提出ください。 個人情報の取り扱いについて、 ←必ず （チェック） を入れてください。 □「同意します。」 □「同意しません。」 なお、 受講申込にあたっては同意くださることを前提とします。 2017年度「東大・京大・名大倶楽部」申込書 ←2016年度高校グリーンコース生のみ ご記入ください。 ←2016年度マナビス生のみご記入ください。 2016年度 学 籍 番 号 2016年度マナビス生番号 2016年度冬期・直前講習受講番号 ↓特別優待生のみ受験模試名をご記入ください。 保護者名 お客様番号（DM宛名下の番号） カ ナ 氏名 住 所 電話番号 〒 静岡県の高3生限定 特定大オープン・プレテスト受験者 （申込者） は 特別優待生として割引料金で受講できます。 受験模試名 ←市外局番から左づめでご記入ください。 0 ― ↑マンション名や部屋番号までご記入ください。 在籍高校 立 高校 志望大学・学部 大学 文類 1 9 学部 東大 浜松校実施 生年月日 9 年 学科 京大 理類 文系 月 性別 日 男 ・ 女 名大 理系 文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系〈医〉 理系〈医以外〉 高校グリーンコース生 マナビス生 受講希望コースに ○をつけてください。 特別優待生① 特別優待生② 一般生 選択科目を ○で囲んでください。 日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物 地理 選択科目 ― 日本史・世界史 物理・生物 物理・生物 2016年度高校グリーンコース生 2016年度マナビス生 ★特別優待生① ★特別優待生② 左記以外の方 1,000円 1,000円 0円 ― 1,000円 1,000円 3,000円 3,000円 東大・京大倶楽部（税込） 名大倶楽部（税込） ★下記の方は特別優待生として割引料金で受講できます。 ・特別優待生①・ ・ ・2016年実施の東大・京大・名大オープン受験者（または申込者） および、2017年実施の東大・京大本番プレテスト受験者（または申込者） ・特別優待生②・ ・ ・2016年実施の東大・京大・名大オープン受験者（または申込者） 河合塾 記入欄 受付日 受付校舎担当者 ／ （ ） 申込方法 書類・教材送付日 （②のみ） 備考 ①窓口 ②郵送 ／ （ ） 有料② 2017年度「東大・京大・名大倶楽部」受講証 浜松校実施 東大 文類 京大 理類 文系 名大 理系 文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系〈医〉 理系〈医以外〉 高校グリーンコース生 マナビス生 受講希望コースに ○をつけてください。 特別優待生① 特別優待生② 一般生 選択科目を ○で囲んでください。 カ ナ 氏名 選択科目 日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物 地理 ― 日本史・世界史 物理・生物 物理・生物 ※受講の際は、本受講証を必ず携帯してください。 ※時間割や当日ご持参いただくものについては、 「受講上のご案内」 でご確認ください。 ※右欄「河合塾受付印」のない場合は無効です。 河合塾 受付印 C57-918〈静〉
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