※太枠の中のみご記入ください。 河合塾グループでは、お客様の個人情報を厳重に取り扱い、適正な管理を実施します。裏表紙『「個人情報の保護に関する事項」 について』 をご覧になり、 チェックを入れてご提出ください。 個人情報の取り扱いについて、 ←必ず （チェック） を入れてください。 □「同意します。」 □「同意しません。」 なお、 受講申込にあたっては同意くださることを前提とします。 2017年度「東大・京大・名大倶楽部」申込書 2016年度 学 籍 番 号 ←2016年度高校グリーンコース生のみご記入ください。 2016年度マナビス生番号 ←2016年度マナビス生のみご記入ください。 保護者名 お客様番号（DM宛名下の番号） カ ナ 氏名 住 所 電話番号 ←市外局番から左づめでご記入ください。 0 〒 高3生限定 ― ↑マンション名や部屋番号までご記入ください。 在籍高校 立 高校 志望大学・学部 大学 文類 1 9 9 学部 東大 名古屋校実施 生年月日 学科 京大 理類 文系 年 月 性別 日 男 ・ 女 名大 理系 文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系① 〈医〉理系①〈医以外〉 理系② 〈医〉理系②〈医以外〉 高校グリーンコース生 受講希望コースに ○をつけてください。 マナビス生 選択科目を ○で囲んでください。 選択科目 一般生 日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物 地理 ― 日本史・世界史 ＊ 「名大理系①」 「名大理系②」受講希望の方へ ▼ ▼ ▼ ・担当講師・授業内容は同一です。ただし、生物は 「名大理系②」のみの設置のため、生物受講希望の方は 「名大理系②」 でお申し 込みください。 ・ 「名大理系①」受講希望の方は、定員締切となった場合、 「名大理系②」 での申し込みを希望するかを○で囲んでください。 受付日 ― 物理・生物 物理・生物 ａ） 「名大理系②」 を希望する ｂ） 「名大理系②」 では受講しない →郵送申込の方には、申込書・参加料を返送いたします。 2016年度高校グリーンコース生 2016年度マナビス生 左記以外の方 1,000円 3,000円 東大・京大・名大倶楽部（税込） 河合塾 記入欄 ― 受付校舎担当者 ／ （ ） 申込方法 書類・教材送付日 （②のみ） 備考 ①窓口 ②郵送 ／ （ ） 有料② 2017年度「東大・京大・名大倶楽部」受講証 名古屋校実施 東大 文類 京大 理類 文系 名大 理系 文系〈法〉 文系〈法以外〉 理系① 〈医〉理系①〈医以外〉 理系② 〈医〉理系②〈医以外〉 高校グリーンコース生 受講希望コースに ○をつけてください。 マナビス生 選択科目を ○で囲んでください。 選択科目 カ ナ 氏名 一般生 日本史・世界史 物理・生物 日本史・世界史 物理・生物 地理 ― 日本史・世界史 ― ― 物理・生物 物理・生物 ※受講の際は、本受講証を必ず携帯してください。 ※時間割や当日ご持参いただくものについては、 「受講上のご案内」 でご確認ください。 ※右欄「河合塾受付印」のない場合は無効です。 河合塾 受付印 C57-916〈愛・岐〉
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