20170116-110654

建築基準法第１２条第５項による施工報告書正
（計画、施工、構造、仕様等に関する軽微な変更）
平成 30 年 8 月 8 日
（あて先）八戸市建築主事
報告者住所
設計者・工事監理者・
計画変更を受けた場合は、
工事施工者 etc
確認済証(計画変更)の日付・
氏名
㊞
番号をご記入ください。
平成30年4月1日付け第H30確認・確更（建築/一工/昇降）八戸市000001号で確認済証
の交付を受けた申請書のうち、次の事項を変更したので変更図面等を添えて報告します。
１建築主【住所】八戸市内丸１丁目１－１
１～３欄は、
【氏名】八戸はち子
必ずご記入ください。
(℡ 0178 – 43 – 2111 )
２設計者【資格】 (一級/二級)建築士(大臣/
)登録第
8888
号
【氏名】八戸太郎
㊞
【建築士事務所名】 (一級/二級)建築士事務所( 青森県 )登録第
888888
号
八戸太郎設計事務所
【所在地】〒( 031 – 8686 ) 八戸市内丸１丁目１－１－１
(℡ 0178 - 43 - 9438 )
新八戸市内丸１丁目１－１－１－１
３敷地の地名地番
旧八戸市
４主要用途
新４欄以降は、変更が生じる場合にのみ
新
５工事種別
旧ご記入ください。
旧
申請部分
６敷地面積
７建築面積
８延べ面積
９
建
築
物
別
概
要
※
イ
申請以外の部分
合
計
※
建ぺい率
容積率
新
旧
新
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
旧
新
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
%
旧
㎡
㎡
㎡
%
用
階
途新
別
新
ロ申請部分
旧
ハ申請以外新
の部分旧
新
ニ合
計
旧
受付欄
%
%
旧
階
階
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
※ 決裁欄
課
長
審査G L
階
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
合
計
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
※ 備考欄
課
員
建築主事
※欄は、
記入しないでください。
(
台帳
)
概要書
（裏面）
10 変更内容
項目
変
更
前
変
更
後
変更理由
10 欄には、
変更の内容(変更前・変更後)や
変更理由を具体的に記入してください。
注意事項
（１） ※欄は、記入しないでください。
（２）変更のない欄は、斜線を引いてください。但し３欄については地名地番に変更がない
場合でも新欄に記入し、旧欄には斜線を引いてください。
（３） 10欄には変更内容、理由について具体的に記入してください。
（４）原図訂正した変更後の図面に、変更前を赤で記入して添付してください。
（５）概要書の記載内容に変更が生じた場合は、２本線で訂正（設計者捺印）しその面を
添付してください。
（６）この報告書は、確認通知書とともに大切に保存しておいてください。
建築基準法第１２条第５項による施工報告書副
（計画、施工、構造、仕様等に関する軽微な変更）
平成
年
（あて先）八戸市建築主事
報告者住所
副本には、正本と同じ
内容をご記入ください。
氏名
月
日
㊞
平成
年
月
日付け第H
確認・確更（建築/一工/昇降）八戸市000
号で確認
済証の交付を受けた申請書のうち、次の事項を変更したので変更図面等を添えて報告します。
１建築主【住所】
【氏名】
(℡
)
２設計者【資格】 (一級/二級)建築士(大臣/
)登録第
号
【氏名】
㊞
【建築士事務所名】 (一級/二級)建築士事務所(
)登録第
号
【所在地】〒(
(℡
３敷地の地名地番
４主要用途
-
)
-
-
新八戸市
旧八戸市
新
５工事種別
旧
申請部分
６敷地面積
７建築面積
８延べ面積
９
建
築
物
別
概
要
※
イ
用
階
申請以外の部分
新
旧
合
計
新
旧
新
旧
新
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
旧
㎡
㎡
㎡
途新
別
新
ロ申請部分
旧
ハ申請以外新
の部分旧
新
ニ合
計
旧
受付欄
)
※
建ぺい率
容積率
%
%
%
%
旧
階
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
※ 備考欄
階
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
階
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
合
計
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
（裏面）
10 変更内容
項目
変
更
前
変
更
後
変更理由
注意事項
（１） ※欄は、記入しないでください。
（２）変更のない欄は、斜線を引いてください。但し３欄については地名地番に変更がない
場合でも新欄に記入し、旧欄には斜線を引いてください。
（３） 10欄には変更内容、理由について具体的に記入してください。
（４）原図訂正した変更後の図面に、変更前を赤で記入して添付してください。
（５）概要書の記載内容に変更が生じた場合は、２本線で訂正（設計者捺印）しその面を
添付してください。
（６）この報告書は、確認通知書とともに大切に保存しておいてください。

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