第 10 号様式（第９条関係） （表）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型） 建築物温暖化対策計画書（特定建築物以外の建築物用） 年 月 日 神奈川県知事殿 郵便番号 住 所 氏 名 法人にあっては、主た る事務所の所在地、名 称及び代表者の氏名 ㊞ 神奈川県地球温暖化対策推進条例第 19 条第３項の規定により、次のとおり提出します。 建築主の氏名又は名 称及び法人にあって は、代表者の氏名 建築主の住所又は主 たる事務所の所在地 建 築 物 の 名 称 建築物の所在地 氏 名 建築物の設計者 に 資 格 （ 関する事項 建築士事務所名 （ ）建築士 （ ）建築士事務所（ 確認申請又は計画通 知の予定年月日 年 月 日 工事の着手予定年月日 年 月 日 工事の完了予定年月日 年 月 日 連 絡 先 部 署 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 電子メールアドレス ※ 受 ※ 特 付 記 欄 欄 ）登録第 号 ）知事登録第 号 （裏） 工 事 種 別 建 築 面 積 □ 新築 □ 増築 □ 計画に係る部分 ㎡） 計画に係る部分以外の部分 （ ㎡） 計画に係る部分 （ ㎡） 計画に係る部分以外の部分 （ ㎡） （ 改築 合 計 （ ㎡） 建 延 べ 面 積 築 物 の 用 途 構 造 □事務所（ □飲食店（ □病院 （ ㎡） ㎡） ㎡） □学校 （ □集会所（ □ホテル（ ㎡） ㎡） ㎡） 合 （ 計 ㎡） □物販店（ □工場 （ □住宅 （ ㎡） ㎡） ㎡） 概 要 高さ及び階数 （ ）ｍ （地上 階、地下 階） 建築物に係る地球温 暖化対策の措置 建築物に係る地球温 暖化対策の措置の評 価 検討を行った項目 再生可能エネルギー等 の活用に係る検討の結 果 □太陽光発電設備 □風力発電設備 □水力発電設備 □その他（ □太陽熱利用設備 □バイオマス発電･熱利用設備 □温度差熱利用設備 ） 導 入 予 定設 備 備 備考 考 １ ※印の欄は、記入しないでください。 ２ □のある欄には、該当する□内にレ印又は■印を付してください。 ３ 「建築面積」の欄及び「延べ面積」の欄の計画に係る部分は、この計画書の提出対象となっている部分（増築又 は改築の場合にあっては、当該増築又は改築に係る部分）について記入してください。 ４ 「用途」の欄には、該当する項目全てに記入の上、 （ ㎡）内に当該用途の計画に係る部分の床面積を記入し てください。 ５ 氏名を本人が自筆で記入したときは、押印を省略することができます。 ６ 付近見取図、配置図、各階平面図、立面図、断面図及び再生可能エネルギー等の活用に係る検討の内容を確認で きる書類を添付してください。
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