様式第4号（第6条関係） 正 副 月 日 設計変更申請書 年 （あて先） 岐 阜 市 長 岐阜市建築主事 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 下記の建築物等の設計の変更をしたいので申請します。 1 許可、認定又は確認 の年月日及び番号 2 建築主住所氏名 3 建 4 建築物等の用途 構 造 築 場 許可 認定 確認 所 年 日 第 ）建築士 （ ）建築士事務所（ ）登録第 ）登録第 敷地面積 ㊞ m2 変更前の申請面積 6 変 更前の 面積 建築面積 申請部分 更 事 延べ面積 項 その他の 変更事項 7 号 号 設計者住所氏名 （当初・追加） 電話（ 変 号 岐阜市 （ （ 5 月 変 更 の ― m2 変更後の申請面積 変 更後の 面積 申請以外の部分 申請部分 合 申請以外の部分 計 変更前の面積 変更後の面積 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 変更前 理 ） 変更後 由 ※ ※ 受 通 付 知 欄 欄 上記設計変更を承認したので通知します。 承認年月日 年 月 承認番号 第 日 号 備考 1 ※印欄は、記入しないでください。 2 氏名又は代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 印 □
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