別記様式第１号（第 11 条関係） 年 月 日 お試し暮らし住宅借用申請書 美祢市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 美祢市お試し暮らし住宅を借用したいので、次のとおり申請します。 氏 名 申請者と の続柄 本人 性 別 年 齢 男・女 男・女 使用者 男・女 男・女 男・女 （自宅電話番号） 申請者連絡先 （携帯電話番号） メールアドレス （氏名） （申請者との続柄） 緊急時連絡先 （電話番号） 自動車の有無 有 ・ 無 （自家用車・レンタカー・その他 ） 年 月 日（ ）午前・午後 時 分から 年 月 日（ ）午前・午後 時 分まで 借用期間 添付書類 １ 申請者及び使用者の住民票の写し ２ 申請者の印鑑証明書
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