2017 年度学校・社会教育講座科目等履修生選考試験要項受取書

2017 年
月
日
2017 年度学校・社会教育講座科目等履修生選考試験要項
受取書・送付申込書
ふりがな
氏
在籍時学生番号
名
平成
学
年（西暦
年）
部
卒業・見込みは
大学
学部
学科
卒業・見込み
いずれかに○
（
大学院
平成
年（西暦
専修）
年）
修了・見込みは
大学大学院
いずれかに○
（
受験課程
）教職課程
研究科
専攻
修了・見込み
１種・専修のいずれかに○印。また＜＞内の該当教科に○印。
（
）中学校：１種・専修＜国語・英語・独語・仏語・数学・理科・社会・保体・宗教＞
（
）高等学校：１種・専修＜国語・英語・独語・仏語・数学・理科・地歴・公民・保体・宗教・商業・情報・福祉＞
（）内は該当する
司書課程
ものに○印
（
）学芸員課程
（
）図書館司書コース
（
）学校図書館司書教諭コース
（
）社会教育主事課程
〒
連絡先
・
書類等
送付先
大
学
記
入
欄
TEL：
Mail：
窓口交付日・出願書類発送日
２０１６年度
履修要項
送付希望
希望する
・
希望しない
いずれかに○印
※郵送にて配付を希望する場合は、以下のいずれかの方法で申し込むこと。
１）２０１６年度履修要項（参考）の郵送を希望する場合
本学から宅配便（着払い）で送付。受領時に各自で支払うこと。
２）２０１６年度履修要項（参考）の郵送を希望しない場合
試験要項等（出願書類様式含む）送料分の切手１４０円分を同封すること。
月
日

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