介護保険住所地特例施設
入所・退所
連絡票
平成
天草市長
年
月
日
様
介護保険施設名
次の者が下記の施設
入所・退所年月日
に入所
・
を退所
平成
しましたので、連絡します。
年
月
日
被保険者番号
フリガナ
被
生年月日
氏
名
保 険 者
性
別
明 大 昭
男
〒
入所前住所
〒
退所後住所
※１
退所理由
※１
１
２ 死亡
死亡退所の場合は記載不要
保険者名
施
名
他の介護保険施設入所
保険者番号
称
設
電話番号
〒
所 在 地
３ その他
年
・
月
女
日