介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 平成 天草市長 年 月 日 様 介護保険施設名 次の者が下記の施設 入所・退所年月日 に入所 ・ を退所 平成 しましたので、連絡します。 年 月 日 被保険者番号 フリガナ 被 生年月日 氏 名 保 険 者 性 別 明 大 昭 男 〒 入所前住所 〒 退所後住所 ※１ 退所理由 ※１ １ ２ 死亡 死亡退所の場合は記載不要 保険者名 施 名 他の介護保険施設入所 保険者番号 称 設 電話番号 〒 所 在 地 ３ その他 年 ・ 月 女 日
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