市府民税特別徴収切替依頼書（PDF形式）

受
(あて先)
平成
付
印
南丹市長
年
月
（
特
別給所在地
徴与
収支
義払フリガナ
称
務者名
は
日者又
代表者名
提出
特別徴収切替依頼書
〒
－
指定番号
義特
務別
者徴
収法人番号又
は個人番号
）
印
連絡先
所属
担当
(
電話
内線
)
-
◎ 次の者について､　について､　､　月分
月分から
月分から特別徴収
から特別徴収を
特別徴収を希望します
希望します｡
します｡
特別徴収に切り替える者の住所･氏名
住所
生
年
年
フリガナ
氏名
住所
フリガナ
氏名
住所
フリガナ
フリガナ
日
年税額
月
日
月
日
個人番号
納付済額
(第
期分まで）
円
個
年
人
番
号
円
月
日
月
日
個人番号
円
年
個人番号
氏名
(注）・納期の経過した普通徴収税額は、特別徴収できませんのでご注意ください。
・年税額欄には、納税通知書の｢年税額｣の金額をご記入ください。
・納付済額欄には、第何期分まで、いくらの金額を納付されたかご記入ください。
円
期分まで）
円
(第
明・大・昭・平
期分まで）
円
(第
明・大・昭・平
年
円
(第
明・大・昭・平
氏名
住所
月
明・大・昭・平
期分まで）
円
備
考

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