平成 29 年度採用 愛知県一般職非常勤職員（多文化共生推進事務）応募用紙 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 性 別 写 氏 名 真 男・女 （縦 4cm×横 3cm） 生年月日 年 月 日生 （満 歳） 年 郵便番号 － 現住所 電 月撮影 話（ ） － 左記以外の 電 話 （ ） － 電 （ ） － メールアドレス 現住所 郵便番号 － 以外の 連絡先 学 校 名 学部学科名 在学期間 年 最終学歴 話 月 年 修学区分 月 卒業 ～ 勤務先（部課まで詳しく） 職務内容 卒業見込 所在 在職期間 市町村 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ～ 職 歴 現在の状況か らその前５つ まで記入 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 欠格条項 申告 以下の地方公務員法第16条に規定する欠格条項に該当しない場合は、□にㇾ印を必ず記入してください。 ＊全てにㇾ印が記入してなければ応募資格がありません。 □ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 □ 愛知県において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない人 □ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 （裏面へ続く） 業務に関連する資格や経験等 応募動機 その他特記事項
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