採用選考申込書

※受験番号
平成２９年度診療報酬等審査嘱託員採用選考申込書
平成
年
生年月日
昭和･平成
ふりがな
氏
名
月
日現在
写
年
月
性別男・女（満
真
縦 40～50mm
日生
横 30～40mm
歳）
●年齢は 29 年 4 月 1 日現在
現住所（〒
－
）
●申込前６か月以内に撮影
した写真を貼付のこと
●上半身･脱帽のこと
自宅電話（
－
携帯電話（
－
従事した内容と事業所等の名称
診療報酬明細書
の内容点検及び
再審査請求事務
の実務に従事し
た経歴
学
－
－
従事した期間
内容（
事業所名（
）
）
年
月日～
年月日(
年月間)
内容（
事業所名（
）
）
年
月日～
年月日(
年月間)
歴
学
校名
学
部
学科・専攻
(最終学校)
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
(その前)
歴
勤
在学期間
年
(その前)
職
） ●写真裏面に氏名を書き、
）しっかり貼ってください。
務先
(部課係名まで)
左記の所在地
(町名まで)
勤務期間
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
現在(最終)
(その前)
(その前)
(その前)
～
裏面へ～
仕事の内容
卒業、中退、
卒業見込みの別
□卒業 □中退
□卒業見込み
□卒業 □中退
□卒業見込み
□卒業 □中退
□卒業見込み
退職理由(在職中の
時は｢在職中｣と記入)
資
格（例：医療事務検定、パソコン等）
取得年月日
資格名・免許名
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
この欄にも、署名年月日・氏名を記入してください。
私は平成２９年度診療報酬等審査嘱託員採用選考の申込をしますが、この記載事項に相違ありませ
ん。また、募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。
平成
年
月
日
氏名（自筆）
【記入上の注意】
① ※受験番号の欄は何も記入しないでください。
② 記載内容に虚偽がある場合は、応募資格が無いものとして取り扱います。
【個人情報の取り扱いについて】
この申込書で収集した個人情報は嘱託員選考事務のみで使用し、他の目的では使用いたしません。
福岡市職員共済組合
（福岡市総務企画局人事部福利厚生課）

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