第１号様式（第５条関係） 港区２８０ＭＨｚ帯防災ラジオ等配付申請書 年 月 日 （宛先）港区長 申請者 住所 氏名 連絡先 印 私は、２８０ＭＨｚ帯防災ラジオの配付を受けたいため、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １ 申請の内容 （１）種別 □ ２８０ＭＨｚ帯防災ラジオ □ ２８０ＭＨｚ帯防災ラジオ（文字表示付） （聴覚障害者） （２）自己負担金 □ １，０００円 □ ０円（住民税非課税等） ２ 申請に当たっての確認事項 申請者は、以下の項目に関し同意し、了承し、又は誓約します。 □ 配付に係る自己負担金１，０００円（住民税非課税者及び生活保護受給者を除く）を指定の期 日までに納付します。 □ 関係書類の添付を省略した場合においては、配付に当たり必要となる範囲で、港区長が区が保 有する申請者に係る住民基本台帳、課税台帳等を調査することに同意します。 □ 申請の時点において、申請者又は申請者と同一の世帯に属する者が、既に２８０ＭＨｚ帯防災 ラジオ等の配付を受け、又は申請をしている事実はないとともに、後日これらの事実が明らかに なった場合には、配付の対象者とはならないことを予め了承し、重複して配付を受けた２８０Ｍ Ｈｚ帯防災ラジオ等を返還することを誓約します。 □ ２８０ＭＨｚ帯防災ラジオ等の使用に係る電力の供給、電池の交換、接続機器類の設置、故障 等の不具合が生じた場合の修繕その他の維持管理に要する経費は、申請者において負担します。 □ 製品の初期不良を除き、使用状況による故障に伴う交換を区に対して求めません。 □ その他港区２８０ＭＨｚ帯防災ラジオ配付事業実施要綱の各規定を遵守します。 区処理欄 受付 住基 審査 非課税 重複 方法 納通 現金 収納 領収書 引渡 引替書 引替書 本人確認 引渡
© Copyright 2024 ExpyDoc
