様式第１号（第５条関係）柏市振り込め詐欺等対策電話機等購入等補助金申請書兼実績報告書平成○○年○○月○○日柏市長宛申請者住所柏市柏 5-10-1 氏名柏電話番号太 ○ 柏郎印 04-7167-1111 振り込め詐欺等対策電話機等購入等補助金の交付を受けたいので，次の通り申請し，併せて事業の完了を報告します。補助対象者氏名：柏太郎生年月日：大正・昭和○○年○○月○○日（満○○歳）申請額金１７，０００円商品名品名：（補助対象額（メーカー）電話機８，０００円）品番： AB-CD1234E 振込先農業協同組合信用金庫添付書類１金融機関名： ○ ×銀行 △□支店２口座番号：普通・当座１２３４５６７８９３口座名義人 (ｶﾀｶﾅ)：１領収書２振込先の通帳コピー３その他（ｶｼﾜﾀﾛｳ）私（同居の家族を含む）の市税滞納状況について，市が公募等により確認することに同意します・同意しません（いずれかに○を付けてください）氏名柏太郎 ○ 柏印平成△△年△△月△△日補助金等交付請求書柏市長様住所柏市柏 5-10-1 氏名柏補助事業者太郎柏印平成●●年●●月●●日付け（柏総防第○○○号）で交付決定の通知のあった平成○○年度柏市振り込め詐欺等補助金対策電話機等購入等助成金奨励金について，下記のとおり請求利子補給金します｡記請求額８，０００円