様式第1号(第4条、第7条関係) 1/2 (表) 桶川市下水道指定工事店(継続)申請書 年 月 日 桶川市長 申請者 住 所 氏 名 (電話番号 印 ) 桶川市下水道指定工事店として指定(継続)を受けたいので、次のとおり申請します。 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 住所 氏名 責 任 技 術 者 添 付 書 類 2/2(別紙)裏面のとおり □1 個人の場合は、住民票記載事項証明 書(住民票の写し)、履歴書及び成年被 後見人若しくは被保佐人又は破産者 で復権していないものに該当しない ことを証する書類 □2 法人の場合は、登記事項証明書、定 款の写し、代表者の住民票記載事項証 明書(住民票の写し)、履歴書及び成年 被後見人若しくは被保佐人又は破産 者で復権していないものに該当しな いことを証する書類 決 定 区 分 指 指定・不指定 備 考 定 ( 継 第 □3 営業所又は店舗又は資材置場の平 面図及び写真並びに付近見取図 □4 専属する責任技術者の名簿及び雇 用関係を証する書面 □5 専属する責任技術者の責任技術者 証の写し □6 所有器材を証する書面 □7 納税証明書 続 ) 指 号 年 月 日 定 年 年 期 間 月 月 日から 日まで 様式第1号(第4条、第7条関係 2/2 項 目 住 所 氏 名 責 任 登録番号 住 所 氏 名 技 術 登録番号 住 所 氏 名 者 登録番号 (裏) ※責任技術者名簿（人数分記入してください） 記 入 欄
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