使用前自己確認結果届出書 - 中国四国産業保安監督部四国支部

様式第53(第78条関係)
使用前自己確認結果届出書
平成
中国四国産業保安監督部長
年
月
日
殿
〒
住 所
氏 名 (名称及び代表者の氏名)
印
電気事業法第51条の2第3項の規定により別紙のとおり使用前自己確認の結果を届け
出ます。
1.確認年月日
2.確認の対象
3.確認の方法
4.確認の結果
5.確認を実施した者及び主任技術者の氏名
6.確認の結果に基づいて補修等の措置を講じたときは、その内容
備考
1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお
いて、署名は必ず本人が自署するものとする。