様式第５３（第７８条関係）
使用前自己確認結果届出書
平成
中国四国産業保安監督部長
年
月
日
殿
〒
住 所
氏 名 （名称及び代表者の氏名）
印
電気事業法第５１条の２第３項の規定により別紙のとおり使用前自己確認の結果を届け
出ます。
１．確認年月日
２．確認の対象
３．確認の方法
４．確認の結果
５．確認を実施した者及び主任技術者の氏名
６．確認の結果に基づいて補修等の措置を講じたときは、その内容
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお
いて、署名は必ず本人が自署するものとする。