運転の経験に関する証明（申立）書

副安全運転管理者の届出の際に使用してください。
運転の経験に関する証明（申立）書
氏
土浦
名
次郎
生年月日
○○ 年
私は、
平成○○ 年
○月
○○ 日生（ ○○ 歳）
３年以上の自動車の運転経験の期間
を記載してください。
（仕事・私用、いずれでも可）
○ 月 ○○ 日
～
平成○○ 年
○ 月 ○○ 日まで
運転免許の交付を受け自動車を運転しており、３年以上の自動車の運転経験があ
ることを証明し（申立て）ます。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
申立者
土浦
備考
次郎
印
証明（申立）者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。

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