健康保険被扶養者（異動）届 平成 年 ㊞ ― TEL ( 昭和 平成 扶 養 を 始 め る 人 扶 養 か ら 外 れ る 人 ( 減 性別 男 ・ 女 1 生年月日 昭 ・ 平 年 年齢 月 続柄 同居 別居 歳 昭 ・ 平 年 月 歳 昭 ・ 平 年 月 歳 昭 ・ 平 年 月 2 日 千円 平成 年 月 日 千円 平成 年 月 日 千円 平成 年 同 ・ 別 日 歳 記入不要 マイナンバー(12桁) フリガナ 1 月 年間収入 見込み額 扶養開始理由 【別居の場合のみ住所】⇒ 男 ・ 女 氏名 扶養することになった日 平成 年 同 ・ 別 日 記入不要 マイナンバー(12桁) № 歳 【別居の場合のみ住所】⇒ 男 ・ 女 4 職業 等 同 ・ 別 日 記入不要 マイナンバー(12桁) 3 日 担当者 【別居の場合のみ住所】⇒ 男 ・ 女 2 月 同 ・ 別 日 記入不要 マイナンバー(12桁) ( 被 扶 養 増 者 ） （ 家 族 ） 氏名 年 常務理事 健 保 使 用 欄 － ） フリガナ № 極東開発健康保険組合 日 提出 生年月日 記号－番号 被 保 険 〒 者 住所 月 月 日 千円 【別居の場合のみ住所】⇒ 性別 生年月日 ) 男 ・ 女 昭 ・ 平 年 男 ・ 女 昭 ・ 平 年 年齢 月 月 続柄 返却 保険証 の添付 平成 歳 有 ・ 無 平成 歳 有 ・ 無 日 日 就職 年 月 年 月 事業所担当者 喪失(削除)証明 書発行が必要な 方は「あり」に☑ 扶養終了理由 （該当に☑または記入） 扶養しなくなった日 日 日 別生計 死亡 あり 認定基準に非該当 その他 ( ) 就職 別生計 死亡 なし あり 認定基準に非該当 その他 ( ) なし 健保組合受付印 事業所住所 事業所名称 ㊞ ㊞ 事業主氏名 (2017.Rev.0)
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