地域振興住宅入居申出書

様式第１号 (第４条関係)
地域振興住宅入居申出書
（補・新）
龍江地区
地域振興住宅希望地区
現
勤
住
地域振興住宅名
第
（記入不要）
（〒
－
）
（〒
－
）
地域振興住宅
所
電話
－
－
電話
－
－
所在地
務
先
入
居
す
名
称
ふり
がな
氏
名
続柄
１
生年月日
年齢
職
業
勤
務
先
年間所得
本人
円
２
る
家
３
族
の
４
状
況
５
６
地
域
振
興
住
宅
入
居
目
的
飯田市中山間地域における地域振興住宅の運営に関する条例及び地域振興住宅制度の趣
旨を理解の上、居住者資格として求められる地域振興に資する具体的な役割及び当該地区へ
の定住意思をもって、上記のとおり入居を申し込みます。この申込書に記載した事項に事実と相
違があるときは、申込を無効とされても異議を申し立てません。
また、私及び私と現に同居し、又は同居しようとする親族が、暴力団員による不当な行為の防
止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。
暴力団員であるか否かの確認のため、飯田警察署へ照会がなされることに同意します。
平成
飯田市長
年
牧野
月
日
光朗
様
氏名
㊞

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