記入例（高等学校奨学生）

様式第１号
記入例（高等学校奨学生）
高等学校奨学生）
受
自宅外通学希望者(朱書)
付№
奨学生№
奨
（ふりがな）
本人氏名
学
ひたち
生
願
書
いちろう
日立
一郎
(満○○歳)
平成○○年○○月○○日生
※
（男・女）
県日立市助川町 1 丁目 1 番
本
籍地
茨城
現
住所
日立市助
電話番号
川町１－１－１
（２２）３１１１
※○
○
高
等学校修学資金
平成 ○○ 年４月から
希望する
○
〃
大
入学準備金
学（短大）修学資金
奨学金
入学準備金を
入学準備金を希望しない
希望しない場合
しない場合
〃
希望す
る貸与
期間
平成 ○○ 年３月まで
３年
入学準備金
箇月間
には、
には、「×
「×」を記入する
記入する。
する。
進学希望校
日立
高等学校（高等専門学校）
大
学
学部
専修学校
課程
在学している場合は
その学校名・学年
平成○○
平成○○ 年 3 月神峰中学校卒業 (見込)
見込)
普通
科
科
科
学部
年
月
年
月
本人履歴
年
月
高等学校卒業
Ⅹ線診断（間接撮影・6×6 ㎝判）
検査時期
年
月
日
発病
年
月
日
全快
年
月
日
検査機関
1 年以内に
年以内に学校で
学校で定期健康診断を
定期健康診断を受けて、
けて、
最近の健康状態（医師の所見）
医師の所見
既往症
病名
健康診断
修学上支障がないと
修学上支障がないと認
がないと認められている方
められている方は、
健康診断欄は
健康診断欄は空欄のままでかまいません
空欄のままでかまいません。
のままでかまいません。
印
○
医師名
医師名
印
○
（経済状況など）
奨学金希望理由
母子家庭であり
母子家庭であり、
であり、また、
また、弟と妹が 1 人ずついるため、
ずついるため、学費の
学費の負担が
負担が
困難な
困難な状態です
状態です。
です。
進学して
進学して高等教育
けたいので、奨学金の
奨学金の貸付を
貸付を希望します
希望します。
して高等教育を
高等教育を受けたいので、
します。
月額で
月額で記入してください
記入してください。
してください。
学資の内訳
費
円
授業
料
9,300
円
住居費
円
学校納付金
4,200
円
交通費
円
その
16,500
円
円
計
35,000
円
食
学用品費
5,000
他
続柄の
続柄の前に家計支持者には○
家計支持者には○、
には○、生計を
生計を同じくする別居家族
じくする別居家族に
別居家族に
の住所等は
備考欄に
書いてください。
。
は×をつけます
別居者
住所等
備考欄に
いてください
柄は×をつけます。
氏名。別居者の
年齢
職は業
勤務先
年収（税収）
歳
円
日立太郎 (死亡)
死亡)
父
4,562,000
日立花子
４４
会社員
○○工業
○ 母
○○工業
本人
日立一郎
１５
学生
2,368,000
○ 姉
日立咲子
２０
会社員
△△ｻｰﾋﾞｽ
弟
日立二郎
１３
学生
妹
日立良子
９
学生
× 祖父
日立一太郎
７９
無職
続
家
族の状況
合
備
父(母)死亡のときは、その死亡
平成○○
○日（○
○歳）
平成○○年○
○○ ○月○
就学者在学校
奨学金貸
名及び学年
与の有無
神峰中 1 年
※有・無
神峰中 1 年
※有・無
神峰小 3 年
有・無
有・無
有・無
計
６人
6,930,000 円
有・無
日立一太郎 ○○特別養護老人
○○特別養護老人ホーム
ホーム（
（
日立市○○
日立市
○○町
町
○
－
○
－
○
）
に
入居中。
入居中
。
特別養護老人ホーム
○○
考
※生計を
生計を同じくする家族
じくする家族が
家族が市外に
市外に居住している
居住している場合
している場合は
場合は、
日立一太郎 ○○のため、
○○のため、○○（
○○（水戸市○○
水戸市○○町
○○町○－○－○）に在住と書いてください。
いてください。
給与所得
※商業・工業・林業・漁業所得
農業所得
その他の職業所得
所
年収 6,930,000 円
年収
円
円
年収
562,000 円
(自家用消費分を含む) ※原稿料、各種報酬、
田アール
恩給、遺族年金、扶助料
耕作面積
利子収入、間代、家賃、
円
畑アール
その他
山林等面積
児童扶養手当
円
※
×
長期療養者のいる世帯
千円
千円
家計支持者が別居している世帯
災害罹災世帯
父母以外に所得収入者のい
る世帯
年売上高
円
賞与、諸手当
得
営業支出
その他を含む
営業利益
母子世
年収
特別控除
※
○
帯
就学者
小学校児童
中学校生徒
高等学校生徒
大
学
生
身障者世帯
×
○
○
計
千円
○
異なる印鑑を使
氏名
日立
一郎
連帯保証人
住所
日立市助川町 1-1-1
氏名
日立花子
日立
用してください。
してください。
本人
日立
以上のとおり記載に相違ありません。
奨学生として採用いただきたくお願い申し上げます。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
印
○
印
○
日立市教育委員会殿
記入上の注意
１
２
３
※印のところは、該当のものに○をつける。×印のところは記入しないこと。
本人の履歴は、休学、転学、退学等の異動も理由を付けて漏れなく記入すること。
健康診断の欄は医師が記入すること。出願年度
出願年度に
出願年度に実施された
実施された学校保健
された学校保健安全
学校保健安全法
安全法による定期健康診
による定期健康診
断を受けて修学上支障
けて修学上支障がない
修学上支障がない場合
がない場合には
場合には、
には、空欄のこと
空欄のこと。
のこと。
４奨学金希望理由は具体的に、くわしく記入すること。
５学資の内訳のうち、自宅通学者は食費、住宅費は記入しないこと。
６家族の状況のうち、続柄の前に家計支持者には○、別居者には×をつけること。
７所得は家計支持者（父及び母またはこれに代わって家計をささえている者）の収入を記入し、
前年度の所得証明書（源泉徴収票、給与支払報告書等）を添えること。また、所得額は、すべて
税込みの額を記入すること。
８連帯保証人は、独立の生計を営む父母兄姉又はこれに代わる者（本人が未成年者であるときは
親権者又は後見人）で将来償還金返還の責任を負いうるものであること。
なお、
なお、奨学生として
奨学生として選定
さらに別の保証人が
保証人が必要となるので
必要となるので考慮
として選定されたときは
選定されたときは、
されたときは、さらに別
となるので考慮しておくこと
考慮しておくこと。
しておくこと。

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