記入例（大学奨学生）

様式第１号
記入例（
記入例（大学奨学生）
大学奨学生）
受
自宅外通学希望者(朱書)
付№
奨学生№
奨
（ふりがな）
学
ひたち
本人氏名
生
願
書
いちろう
日立
一郎
(満○○歳)
平成○○年○○月○○日生
※
（男・女）
県日立市助川町 1 丁目 1 番
本
籍地
茨城
現
住所
日立市助
電話番号
川町１－１－１
（２２）３１１１
入学準備金を
入学準備金を希望しない
希望しない場合
しない場合
※
高
等学校修学資金
平成 ○○ 年４月から
には、
には、「×
「×」を記入する
記入する。
する。
希望する
〃
入学準備金
奨学金
○
大
希望す
る貸与
期間
平成 ○○ 年３月まで
学（短大）修学資金
４年
○
〃
箇月間
入学準備金
進学希望校
在学している場合は
日立
その学校名・学年
高等学校（高等専門学校）
科
大
学
教育学部小学校教員養成課程科
専修学校
課程
学部
科
平成○○
平成○○年 3 月神峰中学校卒業
年
月
見込)
平成○○
平成○○年 3 月日立高等学校卒業 (見込)
年
月
本人履歴
既往症
病名
健康診断
Ⅹ線診断（間接撮影・6×6 ㎝判）
1 年以内に
年以内に学校で
学校で定期健康診断を
定期健康診断を受けて、
けて、修
検査時期
発病学上支障がないと
月認められている方
日
月
がないと認
方は、健康年
学上支障年
がないと
められている
全快
年
月
日
検査機関
診断欄は
診断欄は空欄のままでかまいません
空欄のままでかまいません。
のままでかまいません。
最近の健康状態（医師の所見）
医師の所見
日
ただし、
ただし、浪人生等は
浪人生等は、健康診断を
健康診断を受けて、
けて、医
師に記入してもらってください
記入してもらってください。
してもらってください。
医師名
印
○
医師名
印
○
（経済状況など）
奨学金希望理由
高校に
高校に就学している
就学している弟
している弟がいるため、
がいるため、学費の
学費の負担が
負担が困難な
困難な状態です
状態です。
です。
教員の
教員の資格をとるために
資格をとるために大学
をとるために大学へ
大学へ進学したいので
進学したいので、
したいので、奨学金の
奨学金の貸付けを
貸付けを
希望します
希望します。
します。
月額で
月額で記入してください
記入してください。
してください。
学資の内訳
費
円
授業
料
41,400
円
住居費
円
学校納付金
5,000
円
20,000
円
98,400
円
食
交通費
16,000
円
その
学用品費
16,000
円
計
他
続柄の
続柄の前に家計支持者には○
家計支持者には○、
には○、生計を
生計を同じくする別居家族
じくする別居家族に
別居家族に
家
族の状況
は×をつけます。
。年
別居者の
に書いてください。
。
別居者
住所等
備考欄
いてください
父(母)死亡のときは、その死亡年月日
続柄は×をつけます
氏名
齢の住所等は
職業は備考欄に
勤務先
年収（税収）
年
月
日（
歳）
7,100,000 円
○ 父
日立太郎
会社員
○○工業
５０
○○工業
○ 母
日立花子
４８
無職
就学者在学校
奨学金貸
名及び学年
与の有無
本人
日立一郎
１８
学生
弟
日立二郎
１６
学生
日立高 1 年
※有・無
3,500,000 円
○ 姉
日立さくら
２４
会社員
△△ｻｰﾋﾞｽ
有・無
日立さくら
× 祖父
日立一太郎
７９
無職
有・無
有・無
有・無
合計
６人
10,600,000 円
日立一太郎 ○○特別養護老人
○○特別養護老人ホーム
ホーム（
（
日立市○○
日立市
○○町
入居中。
特別養護老人ホーム
○○町○－○－○）に入居中。
備考
※生計を
生計を同じくする家族
じくする家族が
家族が市外に
市外に居住している
居住している場合
している場合は
場合は、
日立一太郎 ○○のため、
○○のため、○○（
○○（水戸市○○
水戸市○○町
○○町○－○－○）に在住と書いてください。
いてください。
給与所得
※商業・工業・林業・漁業所得
農業所得
その他の職業所得
所
年収 10,600,000
10,600,000 円年収
円
円
年収
円
(自家用消費分を含む) ※原稿料、各種報酬、
田アール
恩給、遺族年金、扶助料
耕作面積
利子収入、間代、家賃、
円
畑アール
その他
山林等面積
円
※
×
長期療養者のいる世帯
千円
千円
家計支持者が別居している世帯
災害罹災世帯
父母以外に所得収入者のい
る世帯
年売上高
円
賞与、諸手当
得
営業支出
その他を含む
営業利益
※
母子世
年収
×
帯
特別控除
就学者
小学校児童
中学校生徒
高等学校生徒
大
学
生
身障者世帯
○
計
千円
○
異なる印鑑を使
氏名
日立
一郎
連帯保証人
住所
日立市助川町 1-1-1
氏名
日立太郎
日立
用してください。
してください。
本人
日立
以上のとおり記載に相違ありません。
奨学生として採用いただきたくお願い申し上げます。
平成 ○○ 年○○月○○日
印
○
印
○
日立市教育委員会殿
記入上の注意
１
２
３
※印のところは、該当のものに○をつける。×印のところは記入しないこと。
本人の履歴は、休学、転学、退学等の異動も理由を付けて漏れなく記入すること。
健康診断の欄は医師が記入すること。出願年度
出願年度に
出願年度に実施された
実施された学校保健
された学校保健安全
学校保健安全法
安全法による定期健康診
による定期健康診
断を受けて修学上支障
けて修学上支障がない
修学上支障がない場合
がない場合には
場合には、
には、空欄のこと
空欄のこと。
のこと。
４奨学金希望理由は具体的に、くわしく記入すること。
５学資の内訳のうち、自宅通学者は食費、住宅費は記入しないこと。
６家族の状況のうち、続柄の前に家計支持者には○、別居者には×をつけること。
７所得は家計支持者（父及び母またはこれに代わって家計をささえている者）の収入を記入し、
前年度の所得証明書（源泉徴収票、給与支払報告書等）を添えること。また、所得額は、すべて
税込みの額を記入すること。
８連帯保証人は、独立の生計を営む父母兄姉又はこれに代わる者（本人が未成年者であるときは
親権者又は後見人）で将来償還金返還の責任を負いうるものであること。
なお、
なお、奨学生として
奨学生として選定
として選定されたときは
選定されたときは、
されたときは、さらに別
さらに別の保証人が
保証人が必要となるので
必要となるので考慮
となるので考慮しておくこと
考慮しておくこと。
しておくこと。

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