受験票 - 久留米市

久留米市　嘱託職員採用試験　受験申込書
試験区分
※　受験番号
写真(　年　月撮影)
久留米市嘱託職員採用試験
受　験　票
顔の大きさは
この程度
嘱　託　職　員
（母子生活支援施設母子支援員）
太枠内のみご記入ください
ふりがな
生年月日
年　齢
氏名
昭和　年　月　日生
(平成29年3月31日時点で）満　歳　月
ふりがな
現住所
市外局番（　)
電話
〒
ふりがな
連絡先
－
自宅･取次・携帯
市外局番（　)
電話
〒
－
自宅･取次・携帯
学校・学部・学科・専攻名（中学校は卒業年のみ記入）
(最終)
在学期間（元号で記入）
卒業・中退の別
年　月～　年　月
学
歴 (その前)
年　月～　年　月
中　学　校
勤務先・所属部署の名称
(最終)
職 (その前)
歴
年
勤務内容
【第１次試験】
試験日時：平成２９年２月５日（日）
午前９時３０分集合
試験会場：久留米市勤労青少年ホーム
１階　軽運動室
（久留米市野中町１０７５－２）
電　話：(090)4487-5457（試験当日のみ）
◎郵送による受験申込みの場合は申込者の住所、氏名
を記入した官製はがきの裏面に貼り付けてください。
取得年月日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
志望動機
※平成29年
氏名（自筆）
氏　名
〒830-8520　久留米市城南町15番地3
TEL 0942-30-9063　FAX0942-30-9718
年　月～　年　月
月　日
ふりがな
年　月～　年　月
(その前)
平成２９年
※
受験番号
久留米市子ども未来部家庭子ども相談課
年　月～　年　月
以上のとおり相違ありません。
嘱　託　職　員
（母子生活支援施設　母子支援員）
在職期間（元号で記入）
年　月～　年　月
資格・免許名
試験区分
卒業
(その前)
資
格普通自動車第一種運転免許
・
免
許
持
参
の
場
合
は
切
り
離
さ
な
い
で
く
だ
さ
い
月　日
受付
※受付日の記入の必要はありません。
●受験申込書及び受験票の記入にあたりましては、
裏面の記入要領をよく確認のうえ、ご記入くださ
い。

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