（様式第４号） 平成 申 （あて先）松本市長 菅谷 立 書 兼 同 意 年 月 日 書 昭 申込者 住 所：〒 名 称： 印 （名称及び代表者名） 私は、松本市が実施する広告付き行政情報モニター設置・運用業務事業者の募集の申込 に当たり、下記のとおり申し立てます。また、下記申立てについて、松本市が納税状況を 調査することに同意します。調査の結果、申立内容が事実に相違する場合は、応募資格を 喪失する場合があることについて異議ありません。 １ 法人市民税又は個人市民税（普通徴収）について、松本市に納付すべき確定した税 金はありません。 ２ 松本市内に固定資産を有していません。 ３ 松本市内に居住する従業員又は松本市内に居住した従業員に係る特別徴収義務者で はありません。 ４ 軽自動車税、特別土地保有税、事業所税、市たばこ税及び入湯税について、松本市 に納付すべき確定した税金はありません。
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