平成 年 月 日 特別徴収実施困難理由書 豊島区長 所 在 地： 給与支払者名： 印 代 表 者 名 ： 連 絡 先 電話番号 担当者名 下記の理由により、平成２９年度は、個人住民税（特別区民税・都民税）の特別 徴収の実施が困難であることを届け出ます。 １．特別徴収を直ちに実施する ことが困難な理由 （該当項目にチェックしてください） □ □ 電算システムの改修等が必要なため。 その他（具体的な内容をカッコ内に記載） ※原則として、電算システム改修の場合 及び普通徴収切替理由書の理由に 該当する場合以外は認められません。 ２．困難理由の状況 （上記１の理由について、具体的状況や 事情等を詳しく記入してください。 ） ３．困難理由が解消される時期 （予定） 平成 年 月頃 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------＜注意事項＞ １．本届出書は、特別徴収すべき年度の初日が属する年の１月３１日までに提出してくださ い。 ２．本届出書の提出により、特別徴収の実施は１年間猶予となります（平成３０年度は特別 徴収となります）ので、ご準備くださいますようお願いします。 ３．「普通徴収切替理由書（兼仕切書）」の普通徴収切替理由に該当する場合には、本届出書 の提出は不要です。普通徴収切替理由書（兼仕切書）にご記入のうえ、給与支払報告書 とあわせてご提出ください。 ４．本届出の内容と事実が相違することが判明した場合には、特別徴収義務者の指定を実施 することがあります。 ５．上記予定より早く、困難理由が解消された場合には、直ちに申し出てください。
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