歯 科 技 工 士 業 務 従 事 者 届 平 成 28 年 12 月 31 日 現 在 氏 名 性 本籍地都道府県名 都道 （国籍） 府県 住 所 番 別 年 都道 市・町 府県 ・村 齢 歳 号 歯科技工士名簿 登 録 年 月 日 １ 歯科技工所 ２ 病院又は診療所 ３ 歯科技工士学校又は養成所 業務に従事する ４ 事業所 場 ５ その他（ 所 所 名 備 備考 在 地 ） 都道 市・町 府県 ・村 称 考 １ 「業務に従事する場所」の欄は，該当する数字を○で囲むこと。 ２ 病院又は診療所に勤務する者であっても，当該病院又は診療所において治療 中の患者以外の者のためにも歯科技工を行っている場合は， 「 歯 科 技 工 所 」と して記載すること。 ３ 昭和５７年３月３１日までに免許を取得した者は，同日現在いずれの都道府 県の歯科技工士名簿に登録されていたかを備考欄に明記すること。
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