2017年2月5日(日)実施名進研実力テストお申し込み用紙

２０１７年２月５日(日)実施　第７回名進研実力テスト
● お申し込み用紙　お客様記入欄 ●
※ お申し込み受付期限　1月25日（水）18:00 ※
対象学年
受験教科
受験料
集合時刻
開始時刻
終了時刻
小学3年生
算数・国語
2,700円（税込）
13:30
13:40
15:10
小学4年生
算数・国語・理科・社会
3,780円（税込）
13:30
13:40
16:10
小学5年生
算数・国語・理科・社会
3,780円（税込）
9:00
9:10
12:00
①下記必要事項をご記入ください。
ふりがな
学
性
小学　年生
年
別
受験者名
ふりがな
男　・　女
学
校
名
保護者名
小学校　（〒　-　）
住所
TEL
―　―
FAX
―　―
過去に名進研公開模試を受験された方は、8ケタの受験番号をご記入ください
②受験される会場を、以下の2校舎からお選びください。
会場
□　名駅校
□　新岐阜校
③本紙を名進研FAX：052-582-2011へご返信ください。　1月25日（水）18:00必着でお願いいたします。
送信枚数　：　枚（この用紙を含む）
お申し込み日　：　2017 年　1　月　日
● 受付返信内容　名進研記入欄 ●
この度は名進研実力テストにお申し込みいただき、誠にありがとうございました。
お申し込みが確定いたしましたので、ご連絡申し上げます。
お振り込み
受験票
お申し込み確定後2～3日で、「コンビニエンスストアでの振込票」をご自宅へお届けいたしますので、
1月31日(火)までに受験料のお振り込みをお願いいたします。
期日までにお振り込みできない場合は、名進研公開模試事務局までお電話ください。
受験票はお振り込みの有無に関わらず、1月31日(火)前後にお届けいたします。
※受験票は水色のはがきで、当日の試験会場・教室・保護者会の入場券を記載しています
送信枚数　：　枚（この用紙を含む）
受付・返信日　：　2017 年　1　月　日
TEL ： 052-587-1316（名進研公開模試事務局）　受付時間（火曜～土曜）10:00～18:00
FAX ： 052-582-2011
WEB ： http://www.meishinken.co.jp/
住所：〒451-0045　愛知県名古屋市西区名駅2-34-19 名進研ビル8階公開模試事務局

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