２０１６年２月７日(日)実施　第７回名進研実力テスト ● お客様記入欄　お申し込み用紙 ● ※ お申し込み受付期限　1月27日（水）18:00 ※ 対象学年小学３年生受験科目受験料（税込）小学４年生小学５年生２科目４科目算数・国語算数・国語算数・国語理科・社会算数・国語・理科・社会 2,700円 2,700円 3,780円 3,780円 ①下記必要事項をご記入ください。ふりがな学年受験者名ふりがな年生　性別男　・　女学校名保護者名小学校　（〒　-　）住所 TEL -　- FAX -　- 過去に名進研の公開模試を受験された方は８ケタの受験番号をご記入ください ②受験される実力テストの会場を、以下の２校からお選びください。会場 □　名駅校 □　新岐阜校 ③４年生の方のみ受験科目数をお選びください。受験科目 □　４科目（算・国・理・社） □　２科目（算・国） ④本紙を名進研FAX：052-582-2011へご返信ください。　1月27日（水）18:00必着でお願いいたします。送信枚数　：　枚（この用紙を含む）お申し込み日　：　2016 年　月　日 ● 名進研記入欄　受付返信内容 ● この度は名進研実力テストにお申し込みいただき、誠にありがとうございました。お申し込みが確定いたしましたので、ご連絡申し上げます。試験実施日の1週間前までに、上記の表をご参照いただき、受験料のお振り込みをお願いいたします。期日までにお振り込みできない場合は、名進研公開模試事務局までお電話ください。受験票は試験実施日の前の火曜日前後にお届けいたします。 ※受験票は水色のはがきで、当日の試験会場・教室・保護者会の入場券を記載しています。送信枚数　：　枚（この用紙を含む）受付・返信日　：　2016 年　月　日 TEL ： 052-587-1316（名進研公開模試事務局）　受付時間（火曜～土曜）10:00～18:00 FAX ： 052-582-2011 WEB ： http://www.meishinken.co.jp/ 住所：愛知県名古屋市西区名駅2丁目34-19