2016年11月23日(祝・水)実施名進研プレ中学入試お申し込み用紙

２０１６年１１月２３日(祝・水)実施　第６回名進研プレ中学入試
● お申し込み用紙　お客様記入欄 ●
※ お申し込み受付期限　11月9日（水）18:00 ※
対象学年
試験会場
受験科目
受験料
集合～終了時刻
保護者会
小学6年生
男子：名古屋中学校
女子：金城学院中学校
算数・国語
理科・社会
4,860円
（税込）
9:00～12:35
9:00～11:30
①下記必要事項をご記入ください。
ふりがな
性
別
受験者名
ふりがな
男　・　女
学
校
名
保護者名
小学校　（〒　-　）
住所
TEL
-
-
FAX
-
-
過去に名進研公開模試を受験された方は、8ケタの受験番号をご記入ください
②合格判定を希望する中学校を、以下から最大3校までご記入ください。
判定を希望しない場合は「合格判定を希望しない」にチェックをしてください。
男子校東海中、南山中男子部、海陽中等教育学校、名古屋中、函館ラ・サール中
判定可能な中学校
第1希望
女子校
南山中女子部、愛知淑徳中、金城学院中
椙山女学園中、聖霊中、名古屋女子大学中
共学校
滝中、愛知工業大学附属中、愛知中、中部大学春日丘中
鶯谷中、高田中、西大和学園中、大成中、星城中
第2希望
第3希望
□　合格判定を希望しない
③本紙を名進研FAX：052-582-2011へご返信ください。　11月9日（水）18:00必着でお願いいたします。
送信枚数　：　枚（この用紙を含む）
お申し込み日　：　2016 年　月　日
● 受付返信内容　名進研記入欄 ●
この度は名進研プレ中学入試にお申し込みいただき、誠にありがとうございました。
お申し込みが確定いたしましたので、ご連絡申し上げます。
お申し込み確定後2～3日で、「コンビニエンスストアでの振込票」をご自宅へお届けいたしますので、
試験実施日の1週間前までに受験料のお振り込みをお願いいたします。
期日までにお振り込みできない場合は、名進研公開模試事務局までお電話ください。
受験票はお振り込みの有無に関わらず、試験実施日の前週の火曜日前後にお届けいたします。
※受験票は水色のはがきで、当日の試験会場・教室・保護者会の入場券を記載しています
送信枚数　：　枚（この用紙を含む）
受付・返信日　：　2016 年　月　日
TEL ： 052-587-1316（名進研公開模試事務局）　受付時間（火曜～土曜）10:00～18:00
FAX ： 052-582-2011
WEB ： http://www.meishinken.co.jp/
住所：〒451-0045　愛知県名古屋市西区名駅二丁目34番19号

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