障害補償の様式一覧 １ 障害補償請求 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 書 簿 支 （ （ 料 払 写 写 明 し し 細 定 ） ） 表 書 書 第 三 三 者 害 加 害 ○ ○ ○ 通 ○ 事 事 中枢神経系（脳）の非器質性精神障害 交 ○ で (○) 加 (○) 算 ○ 者 ○ 額 ○ 第 ○ 自 売 的 保 険 後 遺 障 害 等級認定票（ 写し ） ○ 与 ・末梢神経障害 ・外傷性てんかん ・頭痛 ・失調、めまい及び平衡機能障害 ○ 自 賠 責 保 険 後 遺 障 害 診断書（ 写し ） ○ 談 書 写 し （ 賠償額内訳あるもの ） ○ 歴 ○ 示 履 ○ 勤 ○ 与 ○ 給 各種手当支出根拠・実績簿 （ 写 し ） 出 給 給 ○ 均 平 均 給 与 額 算 定 資 料 平 公務災害（通勤）認定通知書 （ 写 し ） 治 ゆ 報 告 書 （ 写 し ） 障害の原因となった傷病に 係 る 診 療 録 Ⅱ ○ 果 票 ○ 結 査 ○ 査 調 Ⅰ 検 況 票 ＭＲＩ、ＣＴ、Ｘ線写真等の 医 学 的 資 料 状 査 ○ 真 養 調 写 療 況 書 ３ 書 ４ 状 見 紙 書 １ 断 紙 書 養 意 別 見 紙 診 別 断 療 関 意 別 害 診 日 常 生 活 状 況 申 立 書 別 紙 ５ 機 関 害 日 常 生 活 状 況 申 立 書 別 紙 ２ 療 機 障 障 ○ 日 常 生 活 概 要 申 立 書 （任意様式） 医 療 存 存 医 残 残 神経系 統の機 能又 は精神 につ いて の障害 ○ ・中枢神経系（脳）の器質障害 ・せき髄障害 故 案 事 (○) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ の ○ (○) 案 一時金該当 ○ 場 ○ の 場 ○ ２ その他補償等請求 添付資料 介護補償請求 ①診断書 ②親族等に介護を受けた場合、その事実等を確認する書類 ③介護費用を支出した場合、内容及び支出額を確認できる書類（領収書等） 外科後処置／アフターケア／ リハビリテーション 申請 （新規のみ）外科後処置等の実施を認める旨の医師の診断書 補装具申請 ※「年金該当」とは、地方公務員災害補償法別表に定める第 1 級から第 7 級までの等級に該当する障害をいう。 ※「一時金該当」とは、地方公務員災害補償法別表に定める第 8 級から第 14 級までの等級に該当する障害をいう。 備 考 ①看護料及び移送費については、訪問看護の場合を除き、領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付。 ②診療費に含まれない治療材料等については、領収書及び明細書を添付。 旅行費については、領収書等を添付。 合 合 上 記 以 外 の 障 害 年金該当
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