Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Eingangsstempel: für: Name(n) der Person(en), die Leistungen nach dem SGB XII beantragt/beantragen Es wird folgende Leistung beantragt: Hilfe zum Lebensunterhalt (3. Kapitel SGB XII) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (4. Kapitel SGB XII) Hinweise: Um sachgerecht über ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, benötigen wir von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie und zum Teil auch über Ihre Haushaltsangehörigen. Sie werden deshalb gebeten den Antrag sorgfältig auszufüllen (Zeilen die auf Sie nicht zutreffen sind zu streichen). Bitte beachten Sie die Erläuterungen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Ihre Unterschrift oder die Ihres gesetzlichen Vertreters am Ende des Antrages zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. 1. Persönliche Verhältnisse 1. Person weiblich männlich 2. Person weiblich männlich Ehegatte (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) nicht getrennt lebend Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Minderjähriges Kind Antragsteller Familienname Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer (für Rückfragen) Staatsangehörigkeit Ausweispapiere Personalausweis Nr. Pass Nr. Personalausweis Nr. Pass Nr. ja, bis wann? Von welchem Amt ? nein ja, bis wann? Von welchem Amt ? nein Ausstellungsdatum und -behörde Haben Sie bereits Leistungen erhalten? Erwerbsminderung bzw. Pflegebedürftigkeit ggf. Grund hierfür: Seite 1 von 9 Erwerbsgemindert ja nein Pflegebedürftig ja nein Erwerbsgemindert ja nein Pflegebedürftig ja nein Für Ausländer Wie ist Ihr aufenthaltsrechtlicher Status? Sind Sie Kontingentflüchtling? Wann und warum sind Sie nach Deutschland eingereist? Wer hat Sie eingeladen und daher für Sie gebürgt? ja nein ja Datum: Grund: Datum: Grund: Name: Name: Anschrift: Anschrift: nein Angaben zur Betreuerin / zum Betreuer Haben Sie eine/n Betreuer/in oder einen Rechtsbeistand Ja, bitte fügen Sie die Bestellungsurkunde/Nachweise bei Nein Ja, bitte fügen Sie die Bestellungsurkunde/Nachweise bei Nein Familienname, Vorname Telefonnummer Sonstige Angaben Leben Sie in einer stationären Einrichtung? (z.B. Heim, Krankenhaus o.ä.) Leben Sie in einer ambulant betreuten Wohnform? Falls ja, bitte den Bescheid beifügen Ja, seit wann: Wo haben Sie vorher gewohnt: Ja, seit wann: Wo haben Sie vorher gewohnt: Nein Nein Ja, seit wann: Wo haben Sie vorher gewohnt: Ja, seit wann: Wo haben Sie vorher gewohnt: Nein Nein 2. weitere Personen Personen, die auch in der Haushaltsgemeinschaft leben -zusätzliche Personen bitte auf einem gesonderten Blatt aufführen- 3 4 5 6 Familienname (ggf. Geburtsname) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller(in) Falls eine der vorgenannten Personen ein nicht eheliches Kind ist, sind in der zutreffenden Spalte entsprechende Angaben zu machen: Familienname des / der Unterhaltspflichtigen Vorname des / der Unterhaltspflichtigen Wohnanschrift: Straße, Hausnr., PLZ, Ort Wurde ein Vormund bestellt? Falls ja, bitte in der entsprechenden Spalte ankreuzen Seite 2 von 9 Festgestellter monatlicher Unterhaltsbetrag Höhe der tatsächlichen Zahlungen Datum und Aktenzeichen des Urteils oder Beschlusses Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.B. Scheidungsurteil oder Unterhaltsregelung) 3. Unterhalt Angaben zu dem /der geschiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten / Ehegattin oder Partner / Partnerin zur 1. Person zur 2. Person Familienname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Haben Sie Unterhaltsansprüche gegen Ihre/n geschiedene/n oder getrennt lebende/n Ehegatten/ Ehegattin oder Ihre/n Partner/ Partnerin einer Lebenspartnerschaft? Falls ja, bitte vorlegen Nein, Grund : Nein, Grund : Nein, auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, ich erhalte bereits Unterhalt Ja, aber ich habe meine Unterhaltsansprüche noch nicht geltend gemacht Ja, ich habe meine Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Ja, ich habe einen Unterhaltstitel Nein, auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, ich erhalte bereits Unterhalt Ja, aber ich habe meine Unterhaltsansprüche noch nicht geltend gemacht Ja, ich habe meine Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Ja, ich habe einen Unterhaltstitel Angaben zu weiteren unterhaltspflichtigen Angehörigen außerhalb des Haushalts (z.B.: Eltern, Kindesvater/-mutter, Kinder – auch aus früheren Ehen -, nicht eheliche Kinder, Adoptivkinder) Familienname, GeburtsVerwandtschaftsFamilienstand Beruf/ zur Zeit Anschrift Vorname datum, verhältnis ausgeübte TätigGeburtsort keit zu Person Nr.: zu Person Nr.: zu Person Nr.: zu Person Nr.: 4. Kosten der Unterkunft I. Miete Bitte legen Sie Ihren Mietvertrag und - sofern vorhanden – das letzte Mieterhöhungsschreiben und die letzte Nebenkostenabrechnung vor Wie viele Personen leben in der Wohnung? Wie groß ist die Wohnfläche? m² Wann sind Sie in die Wohnung eingezogen? Wie hoch sind die Kosten für Grundmiete: Seite 3 von 9 € Umlagen : € Heizung : Ist die Wohnung möbliert angemietet? Falls ja, bitte die hierfür anfallenden Kosten angeben Sind in den Nebenkosten Aufwendungen für den Haushaltsstrom enthalten? Falls ja, bitte die Kosten angeben € ja nein € ja nein € Haben Sie Einnahmen aus Untervermietung? ja nein € Falls ja, was haben Sie vermietet? Möbliertes Zimmer Möblierte Wohnung Bitte dann entsprechende Nachweise vorlegen Mit der Direktzahlung an den Vermieter bin ich einverstanden ja Unmöbliertes Zimmer Unmöblierte Wohnung nein II. Haus-/Wohnungseigentum Dauernde Lasten (z.B. Erbpachtzins) € Grundsteuer € Öffentliche Abgaben (z.B. Müllabfuhr, o.ä.) € Kosten für Wasser € Kosten für Strom € Kosten für Schornsteinfeger € Haftpflichtversicherung für Grundbesitz € Feuerversicherung € Sonstige Kosten € Sonstige Kosten € Sonstige Kosten € Schuldverpflichtungen/Darlehen: Zinsen: € Tilgung: € Schuldverpflichtungen/Darlehen: Zinsen: € Tilgung: € Gläubiger Gläubiger III. Angaben zur Heizung und zu den Energiekosten Bitte legen Sie die letzte Heizkostenabrechnung Ihres Vermieters und / oder die letzte Abrechnung Ihres Energieversorgungsunternehmens vor Mit welcher Energieart heizen Sie? Öl An wen zahlen Sie Ihre Heizkosten? Strom Fernwärme Vermieter Kohle Sonstiges Energieversorgungsunternehmen Wie hoch ist die monatliche Vorauszahlung für Heizkosten? Sind in der Heizkostenvorauszahlung Kosten für die Warmwasseraufbereitung enthalten? € Ja Nein 5. Kranken- und Pflegeversicherung Bitte legen Sie eine aktuelle Mitgliedsbescheinigung vor -bei Privatversicherung- auch über den Versicherungsumfang 1. Person 2. Person Wo sind Sie versichert? Wie sind Sie versichert? Wie hoch ist der monatliche Beitrag? Seite 4 von 9 pflichtversichert familienversichert freiwillig privat pflichtversichert familienversichert € freiwillig privat € 6. Mehrbedarf Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.B.: Schwerbehindertenausweis oder Feststellung über die Schwerbehinderung) 1. Person Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis, auf dem das Merkzeichen „G“ oder „aG“ eingetragen ist? Bestehen vertragliche oder gesetzliche Ansprüche gegenüber Dritten? (z.B. Haftpflichtversicherung) Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise bei 2. Person Ja, gültig bis Ja, gültig bis Nein Nein Ja, gegen Ja, gegen Nein Nein Sind Sie schwanger? Falls ja, wann ist der voraussichtliche Entbindungstermin? Ja Nein Ja Nein Sind Sie alleinerziehend? Ja Nein Ja Nein Benötigen Sie wegen einer Krankheit oder Behinderung eine kostenaufwändige Ernährung? Ja Nein Ja Nein Falls ja, erhalte ich weitere Unterlagen, die von meinen Arzt auszufüllen sind. 7. Einkommen 1. Es sind sämtliche Einkünfte, auch geringfügige, anzugeben. Die unten stehende Aufzählung ist insoweit nicht abschließend. Es kommt nicht darauf an, ob die Einkünfte steuer- oder sozialversicherungspflichtig sind. 2. Bitte legen Sie Ihre Einkommensnachweise der letzten 12 Monate vor, wie z.B. Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung. Ehegatte/ Art des EinkomSonstige Sonstige Sonstige Sonstige Antragsteller/ Lebenspartner mens monatlich in HaushaltsHaushaltsHaushaltsHaushaltsin eheähnliche EURO angehörige angehörige angehörige angehörige Gemeinschaft Kein Einkommen Einkommen nichtselbstständige Tätigkeit Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus Landund Forstwirtschaft Einkünfte aus Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) Sonstige Tätigkeit (z.B. Kinderbetreuung, Unterricht, Künstler) Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen Einkommen aus Vermietung und Verpachtung Leistungen der Krankenkasse Leistungen der Pflegekasse Leistungen der Agentur für Arbeit nach dem SGB III Leistungen des Jobcenters nach dem SGB II Seite 5 von 9 Rente/Pension Rente/Pension Private Rente (z.B. Riester) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder anal. Gesetze Kindergeld Kindergeldzuschlag Elterngeld Ausbildungsförderung Unterhaltsvorschuss Unterhalt Wohngeld / Lastenzuschuss Steuererstattung Geldwerte Ansprüche (z.B. Wohnrecht, Leibrente, Pflege) Sonstige Einkünfte Sonstige Einkünfte Haben Sie eine oder mehrere der o.g. Leistungen beantragt, erhalten aber noch keine Zahlungen Bitte Nachweise über die Antragstellung vorlegen Ja Falls ja, welche Leistung: Nein Ja Falls ja, welche Leistung: Nein Ja Falls ja, welche Leistung: Nein Ja Falls ja, welche Leistung: Ja Falls ja, welche Leistung: Nein Nein Ja Falls ja, welche Leistung: Nein Vom Einkommen möglicherweise absetzbare Beträge Bitte nur angeben, soweit Sie diese nicht bereits bei den Angaben zum Einkommen berücksichtigt haben. Ausgaben in EURO Fahrtkosten zur Arbeitsstelle Benutztes Verkehrsmittel Entfernung zur Arbeitsstelle Aufwendungen für Arbeitsmittel Beiträge zur privaten Rente Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Altersvorsorgebeiträge Seite 6 von 9 Antragsteller/in km Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor Ehegatte/ Sonstige Sonstige Lebenspartner HaushaltsHaushaltseheähnliche angehörige angehörige Gemeinschaft km km km Sonstige Haushaltsangehörige km Sonstige Haushaltsangehörige km Sterbegeldversicherung Gewerkschaftsbeiträge o.ä. Sonstiges 8. Vermögen 1. Es sind sämtliche Vermögenswerte, auch geringfügige oder im Ausland befindliche, anzugeben. Die unten stehende Aufzählung ist insoweit nicht abschließend 2. Bitte legen Sie für Ihre Vermögenswerte Nachweise, wie z.B. Sparbücher, Kontoauszüge, Versicherungspolicen, Kraftfahrzeugscheine vor Art des Vermögens Antragsteller/in Ehegatte/ Sonstige Sonstige Sonstige Sonstige Lebenspartner HaushaltsHaushaltsHaushaltsHaushaltseheähnliche angehörige angehörige angehörige angehörige Gemeinschaft Kein Vermögen Antragsteller/in Bargeld Girokonten Sparguthaben Sparverträge Bausparverträge Wertpapiere / Aktien/ Depotkonten/ Fonds Lebensversicherungen Sterbegeldversicherungen / Bestattungsvorsorgeverträge Haus- bzw. Wohnungseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Private Altersvorsorge (z.B. Riester-Rente) Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z.B. Wohn-, Alten-teilrecht, Nießbrauch) Forderungen gegenüber Dritten (z.B.: Arbeitgeber; Erbansprüche) Sonstiges Vermögen Seite 7 von 9 Ehegatte/ Lebenspartner eheähnliche Gemeinschaft Sonstige Haushaltsangehörige Sonstige Haushaltsangehörige Sonstige Haushaltsangehörige Sonstige Haushaltsangehörige 9. Vermögensübertragungen 1. Es sind sämtliche Vermögensübertragungen, auch geringfügige, anzugeben 2. Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor. Haben Sie in den letzten zehn Jahren vor dieser Antragstellung Vermögen auf andere Personen übertragen? (z.B. durch Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge) Ja mit Urkunde / Vertrag Ja mit Urkunde / Vertrag vom : vom : an : an : Vermögensart: Vermögensart: damaliger Wert: damaliger Wert: Nein Nein Bankverbindung: 1. Person 2. Person Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN BIC Erklärung des Antragstellers/in oder des/der gesetzlichen Vertreters/in falls diese/r Antragsteller/in ist: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind – insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel – unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit (auch Gelegenheitsarbeit, geringfügige Beschäftigung usw.) ist vor Aufnahme der Arbeit der bewilligenden Stelle anzuzeigen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Soweit ein Ergänzungsbogen beigefügt wird, ist dieser Gegenstand des Antrages auf Leistungen nach dem SGB XII. Die hier gemachten Angaben und abgegebenen Erklärungen gelten entsprechend auch für alle dort genannten Personen. Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch I (§§ 60 – 67 SGB, 1. Buch) bin ich verpflichtet, die Ärzte die mich behandeln oder behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe zu entbinden, soweit dies für die Sozialleistung erforderlich ist. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen (§ 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass nach § 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist sowie eine Rückforderung zu Unrecht erhaltener Leistungen erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden und entsprechend den datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Stellen weitergebene werden können. Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten / Ehegattin / Lebenspartner bzw. Partner(in) der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen Ort und Datum Seite 8 von 9 Unterschrift Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzliche Vertreter / Bevollmächtigte Ehegatte/in bzw.Lebenspartner/in Lebensgefährte/in) Zusätzliche Erklärung / Einverständniserklärung des Antragstellers Name, Vorname, Geburtsdatum Mir ist bekannt, dass Sozialhilfeleistungen, die nach dem Tod des Berechtigten ausgezahlt werden, obwohl der Anspruch erloschen ist, von den Erben zu erstatten sind (§§ 39 Abs. 2, 50 Abs. 2 SGB X, §§ 1922, 1967 BGB). Zur Vermeidung eventueller Auseinandersetzungen mit meinen künftigen Erben erkläre ich mich für den Fall, dass der Hochtaunuskreis nach meinem Tod Sozialhilfeleistungen zu Unrecht auf meine Konten überweist, damit einverstanden, dass die entsprechenden Kreditinstitute diese Leistungen direkt an den Hochtaunuskreis zurücküberweisen dürfen. Ort und Datum Seite 9 von 9 Unterschrift Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzliche Vertreter / Bevollmächtigte Ehegatte/in bzw.Lebenspartner/in Lebensgefährte/in)
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