KNAPPSCHAFT Pflegeversicherung Antrag auf Verwendung des

Kranken-/Pflegeversichertennummer:
Name, Vorname der / des Versicherten:
KNAPPSCHAFT
Pflegeversicherung
Antrag auf Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung
im Alltag (Umwandlungsanspruch)
Ich beantrage ab dem 1.
bis zu 40 Prozent des Pflegesachleistungsbetrages
für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag zu verwenden.
Für Rückfragen erreichen Sie mich/meine Kontaktperson unter der Telefonnummer, Faxnummer,
E-Mail:
Bitte beachten Sie bei Ihrer Entscheidung:
Es können ausschließlich Aufwendungen für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag
erstattet werden. Eine Übersicht der anerkannten Angebote finden Sie auf unserer Internetseite
www.knappschaft.de.
Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Sachleistungsbetrag kann zu einer
Kürzung des Pflegegeldes führen. Bei einer nachträglichen Reduzierung Ihres Anspruchs auf
Pflegegeld verrechnen wir das zu viel und bereits ausgezahlte Pflegegeld mit dem
Erstattungsbetrag.
An Ihre Entscheidung für eine Art der Leistungsinanspruchnahme sind Sie für bereits erstattete
Aufwendungen gebunden. Eine nachträgliche Rückabwicklung erfolgt nicht.
,
Unterschrift der/des Versicherten/Betreuerin/Betreuers/
Bevollmächtigten/gesetzlichen Vertreters
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Ort und Datum
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