Kranken-/Pflegeversichertennummer
Knappschaft
Name, Vorname der / des Versicherten
Geburtsdatum
Antrag auf Bezuschussung der Kosten für einen Geburtsvorbereitungskurs für
Partner
Hiermit bestätige ich,
(Name, Vorname)
(Ehe)Partner von Frau
(Name, Vorname der ebenfalls bei der Knappschaft versicherten Schwangeren)
oder
Vater des Kindes von Frau
(Name, Vorname der ebenfalls bei der Knappschaft versicherten Schwangeren)
zu sein.
Bitte überweisen Sie das Geld auf folgendes Konto:
Geldinstitut:
IBAN
BIC
Unterschrift der Antragstellerin
16791
Ort und Datum
Kontoinhaber:
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