委
代理人
住
所
氏
名
生年月日
任
状
明治・大正・昭和
年
月
日
上 記 の 者 を 私 の 代 理 人 と 定 め 、下 記 の「 ○ 」を 付 し た 受 領 に 関
して委任します。
居宅介護（予防）住宅改修費
居宅介護（予防）福祉用具購入費
高額介護サービス費
介護保険利用者負担額支給申請書
平成
年
月
日
（あて先）
滑川町長
委任者
住
所
氏
名
生年月日
印
○
明治・大正・昭和
年
月
日