委 代理人 住 所 氏 名 生年月日 任 状 明治・大正・昭和 年 月 日 上 記 の 者 を 私 の 代 理 人 と 定 め 、下 記 の「 ○ 」を 付 し た 受 領 に 関 して委任します。 居宅介護（予防）住宅改修費 居宅介護（予防）福祉用具購入費 高額介護サービス費 介護保険利用者負担額支給申請書 平成 年 月 日 （あて先） 滑川町長 委任者 住 所 氏 名 生年月日 印 ○ 明治・大正・昭和 年 月 日
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