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健康保険　被扶養者【異動】届
正
（異動事由発生日から5日以内に、正・副共に事業主へ提出してください）
1.被保険者について
記　号
番号（右詰め）
住　所
届出日：
所属（在籍事業所）
□社内勤務
□出向
平成　年　月　日
被保険者氏名
印
〒　－
電話（　）　－
2.被扶養者について（この欄の記載事項を基に、保険証を作成します）
被扶養者氏名
性　別
続　柄（番号を○で囲む）
異動事由
（○で囲む）
ﾌﾘｶﾞﾅ
21.夫　22.妻
男・女 31.長男　32.二男　33.三男
追加　・　削除
41.長女　42.二女　43.三女
生年月日及び年齢
扶養又は削除日
11.実父　12.実母
健保記入欄
S・H
□その他
H
年　月　日生（　歳）（　）枝　番
年　月　日
同居・別居区分 (番号､2の場合はｶﾅを○で囲む）
〒　－
別居者
1. 同居　3. 被保険者の単身赴任による別居の住所電話（　）　－
2. 3以外の別居[ ｱ. 通学のため　ｲ. その他 ]
個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ) 追加の場合は｢健康保険被扶養者届別紙(個人番号記入用)｣に個人番号を記入し専用封筒に封入し添付ください
3.異動内容（該当番号に○印を付けて、必要事項をご記入ください）
事由発生日： H　年　月　日
1.出生児
事由発生日： H　年　月　日
2.結　婚　同　居　日： H　年　月　日
3.別居から同居に変わった
収入減額日： H　年　月　日
4.現在も働いているが、収入が減額となった
受給終了日： H　年　月　日
理 5.雇用保険の受給終了
6.雇用保険の受給資格なし、または非加入
退　職　日： H　年　月　日
由 7.雇用保険の受給放棄（受給資格あり）
退　職　日： H　年　月　日
退　職　日： H　年　月　日
8.雇用保険の受給延長
追
出産予定日： H　年　月　日
※理由が出産の場合は出産予定日を記入
退　職　日： H　年　月　日
9.雇用保険の受給予定だが、現在未受給
10.その他（　）事由発生日： H　年　月　日
加
1.無職（含む小学生～高校：　年生）
今後の収入見込み額
2.就業（パート、アルバイト、臨時雇用等含む）
現 3.学生（専門学校、高専、短大、大学。除く予備校）
月額
年額
在
4.農業･漁業等
の
状 5.自営業（上記を除く）
円
円
況 6.年金の受給者（老齢･退職･遺族･障害等の全ての年金）
※年金も全て含む
7.その他
（　）
※給与収入の場合、非課税交通費も含む
就　職　日：
H　年　月　日
11.就　職
12.結　婚
事由発生日： H　年　月　日
13.離　婚
事由発生日： H　年　月　日
削
死　亡　日： H　年　月　日
理 14.死　亡（上記被扶養者欄の『扶養又は削除日』は死亡日の翌日を記入）
15.別　居
転　居　日： H　年　月　日
由 16 □収入超過【□契約変更 □それ以外(　)】収入超過日： H　年　月　日
除
受給開始日： H　年　月　日
そ □雇用保険受給開始
の □その他扶養認定要件不該当
事由発生日： H　年　月　日
他
（　）
事業所
証回収日
印
（削除用）
健保本部処理日
健保支部処理日
／
(健保記入欄)
所在地
（健保記入欄）
名　称
事業主氏名
事業所担当者
扶養認定日
印
常務理事
事務長
GR長
担当者
H
年　月　日
神戸製鋼所健康保険組合　平成29年1月改訂　健康保険　被扶養者【異動】届
副
（異動事由発生日から5日以内に、正・副共に事業主へ提出してください）
1.被保険者について
記　号
番号（右詰め）
住　所
届出日：
所属（在籍事業所）
□社内勤務
□出向
平成　年　月　日
被保険者氏名
印
〒　－
電話（　）　－
2.被扶養者について（この欄の記載事項を基に、保険証を作成します）
被扶養者氏名
性　別
続　柄（番号を○で囲む）
異動事由
（○で囲む）
ﾌﾘｶﾞﾅ
21.夫　22.妻
男・女 31.長男　32.二男　33.三男
追加　・　削除
41.長女　42.二女　43.三女
生年月日及び年齢
扶養又は削除日
11.実父　12.実母
健保記入欄
S・H
□その他
H
年　月　日生（　歳）（　）枝　番
年　月　日
同居・別居区分 (番号､2の場合はｶﾅを○で囲む）
〒　－
別居者
1. 同居　3. 被保険者の単身赴任による別居の住所電話（　）　－
2. 3以外の別居[ ｱ. 通学のため　ｲ. その他 ]
個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ) 追加の場合は｢健康保険被扶養者届別紙(個人番号記入用)｣に個人番号を記入し専用封筒に封入し添付ください
3.異動内容（該当番号に○印を付けて、必要事項をご記入ください）
事由発生日： H　年　月　日
1.出生児
事由発生日： H　年　月　日
2.結　婚　同　居　日： H　年　月　日
3.別居から同居に変わった
収入減額日： H　年　月　日
4.現在も働いているが、収入が減額となった
受給終了日： H　年　月　日
理 5.雇用保険の受給終了
6.雇用保険の受給資格なし、または非加入
退　職　日： H　年　月　日
由 7.雇用保険の受給放棄（受給資格あり）
退　職　日： H　年　月　日
退　職　日： H　年　月　日
8.雇用保険の受給延長
追
出産予定日： H　年　月　日
※理由が出産の場合は出産予定日を記入
退　職　日： H　年　月　日
9.雇用保険の受給予定だが、現在未受給
10.その他（　）事由発生日： H　年　月　日
加
1.無職（含む小学生～高校：　年生）
今後の収入見込み額
2.就業（パート、アルバイト、臨時雇用等含む）
現 3.学生（専門学校、高専、短大、大学。除く予備校）
月額
年額
在
4.農業･漁業等
の
状 5.自営業（上記を除く）
円
円
況 6.年金の受給者（老齢･退職･遺族･障害等の全ての年金）
※年金も全て含む
7.その他
（　）
※給与収入の場合､非課税交通費も含む
就　職　日： H　年　月　日
11.就　職
12.結　婚
事由発生日： H　年　月　日
13.離　婚
事由発生日： H　年　月　日
削
死　亡　日： H　年　月　日
理 14.死　亡（上記被扶養者欄の『扶養又は削除日』は死亡日の翌日を記入）
15.別　居
転　居　日： H　年　月　日
由 16 □収入超過【□契約変更 □それ以外(　)】収入超過日： H　年　月　日
除
受給開始日： H　年　月　日
そ □雇用保険受給開始
の □その他扶養認定要件不該当
事由発生日： H　年　月　日
他
（　）
健康保険組合処理年月日
保険証受領日
受領者印
（健保記入欄）
扶養認定日
H
年　月　日
神戸製鋼所健康保険組合　平成29年1月改訂　

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