加入者被保険者種別変更届 拠 基金用 国民年金基金連合会 届書コード 届 ０４１１１ 出 区 < 記入上の注意 > ・ 太線内は必ず記入してください。 ・ 届出区分は該当する区分のいずれかに○を付けてください。 ・ 本人自らが自署する場合には押印の必要はありません。 分 第１号被保険者となった 第２号被保険者となった 基 礎 年 金 番 号 氏 生 名 フリガナ 年 5:昭和 印 月 年 日 月 性 1：男 2：女 7:平成 住 別 日 所 フリガナ 〒 − 連絡先電話番号 （ 都 道 府 県 − − ） 市 区 町 村 郡 ○個人型年金掛金額を変更する方は記入してください。 現 在 の 個人型年金 毎 千 掛金額 月 の 掛 金 額 変 更 後 の 毎 月 の 掛 金 額 円 0 0 0 千 掛金額変更 円 0 0 0 （注１） ○第２号被保険者となった方は記入してください。（注２）（注３） 掛金納付方法 登録 事業所 登 録 事 業 所 番 号 登 録 事 業 所 名 称 フリガナ 1：事業主払込 2：個人払込 ○第１号被保険者となった方は記入してください。（注４） 従前の 掛金納付方法 1：事業主払込 2：個人払込 ○第１号被保険者となった方で国民年金基金に加入している方は 記入してください。 国 民 年 金 基 金 加 入 員 番 号 国民年金基金 掛 金 月 ○第１号被保険者となった方で付加保険料を 納付申出している方は記入してください。 額 千 付加保険料 円 1：納付申出している < 特記事項 > （注１） ・毎月の掛金額は第１号被保険者は5,000円∼68,000円まで、第２号被保険者は5,000円∼18,000円まで指定できます。 ・ただし、第１号被保険者で国民年金基金の掛金又は国民年金の付加保険料（月額400円）を納付している方はその額と 毎月の掛金額と合わせて68,000円が上限となります。 （注２） 掛金納付方法で個人払込を選択した方は、現在使用されている個人口座を引続きご利用になれます。 < 必要な添付書類 > （注３） 第２号被保険者となった方は、「第２号加入者に係る事業主の証明書」を必ず添付してください。 （注４） 従前の掛金納付方法で事業主払込を選択した方は、必ず「加入者掛金引落機関変更届」をあわせて提出してください。 基 管 轄 基 金 金 各種届書・添付書類 名 称 基金番号 受付金融機関確認 第２ 号 加 入 者 に 係 る 事 業 主 の 証 明 書 あり なし 加入者掛金引落機関変更届 あり なし 基金 確認 受 年 7:平成 金 付 受 付 融 金 月 融 機 関 日 機 金 関 印 基 受 付 印 様式第 K-010号 （16.10） 加 種 入 者 別 被 変 ○この記入例は、「第２号加入者が退職し、自営業・学生等第１号被保険者に 保 険 者 なった場合」の記入例です。 更 届 本書類を提出された方は、継続して掛金拠出をすることができます。 訂正される場合は、朱書きで該当部分を二本線 で抹消し、訂正印を押印のうえ正しい内容を記 入してください。 ただし金額の訂正はできません。 金額を間違えた場合は訂正できませんので、 再度お書き直しください 加 入 者 被 保 険 者 種 別 変 更 届 届書コード 届 ０４１１１ 礎 出 区 ＜記入上の注意＞ ･太線内は必ず記入してください。 ･届出区分は該当する区分のいずれかに○を付けてください。 ･本人自らが自署する場合には押印の必要はありません。 分 第１号被保険者となった 第２号被保険者となった 年 金 番 号 氏 イチロウ 若 草 4 5678 9 0 1 2 3 生 名 ワカクサ フリガナ 一 郎 〒 チバ 261 千葉 7:平成 月 年 日 月 性 別 日 1：男 49 1 0 0 6 2：女 所 チバシミハマ マサゴ 0011 ― 年 5:昭和 若 草 印 住 フリガナ 【基礎年金番号】 年金手帳に記載の基礎年金番号を 記入して下さい。 拠 基金用 国民年金基金連合会 基 【届出区分】 「第１号被保険者となった」に○をしてください。 記入例 掛金拠出を中止されたい場合は、本書類ではなく「加入者資格喪失届」をご提出ください。 連絡先電話番号 ( 043 ― 123 ― 4567 ) 千葉市美浜 都 道 府 県 市 区 町 村 郡 真砂３－４０－１ ○個人型年金掛金額を変更する方は記入してください。 変更後の毎月の掛金額 現 在 の 毎 月 の 掛 金 額 個人型年金 【氏名・生年月日・性別・住所】 フリガナも含め、全て記入してください。 押印してください。 電話番号は日中に連絡が取れる番号を 記入してください。 千 掛金額変更 円 1 8 0 0 0 掛金額 ○第２号被保険者となった方は記入してください。（注２）（注３） 掛金納付方法 登 登 録 事 業 所 番 号 登録 事業所 千 円 3 0 0 0 0 (注１) 録 事 業 所 名 称 フリガナ 1:事業主払込 2:個人払込 【個人型年金掛金額】 現在の掛金額を記入してください。 ○第１号被保険者となった方は記入してください。（注４） 1:事業主払込 従前の 掛金納付方法 2:個人払込 ○第１号被保険者となった方で国民年金基金に加入している方は 【掛金額変更】 掛金の拠出限度額は毎月5,000円～ 68,000円までとなりますので、変更される 場合はご記入ください。 ただし、国民年金基金の掛金又は国民年金の 付加保険料(月額400円)を納付している方は その額と毎月の掛金額と合わせて68,000円が 上限となります。 金額の訂正はできません。 金額を間違えた場合は訂正できませんので、 再度お書き直しください。 ○第１号被保険者となった方で付加保険料を 記入してください。 国 民 年 金 基 金 加 入 員 番 号 国民年金基金 納付申出している方は記入してください。 掛 金 月 額 千 付加保険料 円 1:納付申出している ＜特記事項＞ (注１) ・毎月の掛金額は第1号被保険者は5,000円～68,000円まで、第2号被保険者は5,000円～18,000円まで指定できます。 ・ただし、第1号被保険者で国民年金基金の掛金又は国民年金の付加保険料(月額400円)を納付している方はその額と 毎月の掛金額と合わせて68,000円が上限となります。 (注２) 掛金納付方法で個人払込を選択した方は、現在使用されている個人口座を引続きご利用になれます。 ＜必要な添付書類＞ （注３） 第2号被保険者となった方は、「第2号加入者に係る事業主の証明書」 を必ず添付してください。 (注４) 従前の掛金納付方法で事業主払込を選択した方は、必ず「加入者掛金引落機関変更届」 をあわせて提出してください。 【従前の掛金納付方法】 「2.個人払込」に○をしてください。 管 轄 基 金 名 称 基金番号 受 付 金 融 機 関 基 金 該当する方はご記入ください。 年 各種届書･添付書類 職能型基金に加入した方はご記入ください。 受付金融機関確認 第 2 号 加 入 者 に 係 る 事 業 主 の 証 明 書 あり 加入者掛金引落機関変更届 あり 基金 確認 なし 金 付 なし 月 日 7:平成 受 融 受 機 金 関 印 付 基 記種別2-1②（2007.06） ◆添付書類 必ずご確認ください！ 送付先：下記は切り取ってラベルとしてご利用いただけます。 1.ご本人確認書類 下記のいずれかの書類の写しを添付してください。 ① 運転免許証 （住所変更をされている場合は、裏面も含む） ② パスポート （顔写真および住所のページ） ③ 健康保険証 （住所が入ったもの） ④ 住民基本台帳カード （写真付のもの） ⑤ 外国人登録証明書 ⑥ 戸籍謄本もしくは抄本 ⑦ 住民票 ⑧ 印鑑証明書 （注）①～③は有効期限内のものとさせていただいております。 ⑥～⑧は発行日から３ヶ月以内のものとさせていただいております。 ※ ご提出いただきましたご本人確認書類はご返却いたしませんので、 あらかじめご了承ください。 〒260-8790 千葉県千葉市中央区中央2-8-5 株式会社 三井住友銀行 「東京諸届センター」 行 個人型確定拠出年金関係書類在中 印
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