様式第五号（第九条関係） 歯科衛生士業務従事者届 （平成 28 年 12 月 31 日現在） ふりがな 性 氏 名 男 別 ・ 年 齢 女 歳 コード 住 所 ↓ 歯科衛生士 登 録 番 号 第 号 名簿登録 登 録 年 月 日 昭和・平成 年 月 ※ 平成３年６月３０日までに免許を取得した方は、登録した都道府県も記入してください。 業務に従事 する施設 １ ２ ３ ４ ５ ６ 保健所 都道府県（１を除く） 市区町村 病院 診療所 介護保険施設 ア 介護老人保健施設 イ 指定介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） ウ 居宅介護支援事業所 エ その他の介護保険施設 ７ 歯科衛生士学校又は養成所 ８ 事業所（事業所内診療所を除く） ９ その他（ ） 日 都道府県 施設名称 電話番号 － － コード 所在地 雇用形態 ↓ １ 常 勤 ２ 常勤以外 （記入するときの注意） ・ すべて、平成 28 年 12 月 31 日時点のもので記入してください。 ・ 登録年月日は、免許を取得した日です。書換え、再交付の日付と間違えないように注意してください。 ・ 業務に従事する場所は、２ヶ所以上従事している場合は、主な１ヶ所だけ記入してください。 京都市内：京都府医療課 平成 29 年１月 16 日までに 京都市外：府内各保健所 裏 面 の 住 所 ・ 勤 務 地 コ ー ド を 参 照 し て く だ さ い へ提出してください。 裏 面 の 住 所 ・ 勤 務 地 コ ー ド を 参 照 し て く だ さ い 住所・勤務地コード 市区町村 コード 京都市 11 向日市 21 長岡京市 22 大山崎町 23 宇治市 31 城陽市 32 八幡町 33 京田辺市 34 久御山町 35 井手町 36 宇治田原町 37 木津川市 41 笠置町 42 和束町 43 精華町 44 南山城村 45 亀岡市 51 南丹市 52 京丹波町 53 福知山市 61 舞鶴市 62 綾部市 63 宮津市 71 京丹後市 72 伊根町 73 与謝野町 74 他都道府県 81
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