（工事用）

記　入　上　の　注　意　事　項（工事)
１　太線の中だけ記入し、※印欄は記入しないでください。
２　書式の変更は行わないで下さい。
３　表の記入枠内の色で入力方法が違います。
水色（Excel入力)
黄色（リスト選択入力)
水色の枠は、Excelによる手打ち入力です。
黄色の枠はリストより選択し、入力します。
※入力手順
１　入力したい枠を左クリックする。
２　枠の右にプルダウンが表示されるので、プルダウン上で左クリックする。
３　該当する項目を左クリックする。
桃色の枠は自動で計算、入力になりますので、手打ち入力の必要はありません。
４　記入要領
天童市に前回登録した場合は継続、それ以外は
新規をリストより選択して下さい。
右上の□欄には、会社名の一番最初の字をひらがなで記入して
下さい。（例「株式会社天童」の場合「て」と記入）
新規・継続
継　続
記入しないで下さい。
※　受　付　番　号
前回受付番号
前回登録した場合は前回受付番号を記入して下さい。
（わからない場合は空白でもかまいません。)
桃色（Excel計算)
市内に本社又は委任している営業所等を有しているときは「市内」
市内に委任をしている営業所がなく、県内に本社があるときは「市外」
市内に委任をしている営業所がなく、県外に本社があるときは「県外」
本店所在地等
市　外
フリガナﾏﾙﾏﾙﾏﾙｹﾝｾﾂ
商号又は
申
請
人
名　称
株式会社○○○建設
フリガナ
代表者
職氏名
○○○　○○
代表取締役
○○○　○○
〒 XXX-XXXX
① 申請人の欄は、会社の名称、代表者職氏名、本店の所在地、
担当のアドレス、電話番号及びFAX番号を記入して下さい。
② フリガナは「カブシキガイシャ」、「ユウゲンガイシャ」は
記入しないで下さい。
③ 商号又は名称欄は、株式会社等法人の種類を表す文字につい
て、略号を用いないで記入して下さい。
④ 代表者職氏名の欄及び所在地の欄は、印鑑証明書等に記載さ
れている正確な呼称及び所在地を記入して下さい。なお、所在地
が県外の場合は都道府県名から、市内及び市外（県内)の場合は
市町村名から記入して下さい。
○○県○○市○○町○丁目○番○号
所在地
E-mail
△△△@ooo.co.jp
電　話
電話番号
ＦＡＸ
XXX-XXX-XXXX
XXX-XXX-XXXX
フリガナﾏﾙﾏﾙｹﾝｾﾂﾏﾙﾏﾙｴｲｷﾞｮｳｼｮ
商号又は
名　称
委
任
先
株式会社○○○建設○○営業所
所長
受任者
職氏名
○○○　○○
〒 XXX-XXXX
所在地
E-mail
○○市○○町○丁目○番○号
□△ビル○号
△△△@ooo.co.jp
電　話
電話番号
ＦＡＸ
連
絡
先
委任先の欄は、年間委任状を提出されている
方だけ委任先支店等の名称、受任者職氏名、所
在地、担当のアドレス、電話番号及びFAX番号
商号又は
名　称
所在地
XXX-XXX-XXXX
XXX-XXX-XXXX
株式会社○○○建設○○出張所
連絡先の欄は、本店又は委任先のほかに、当市管内
に連絡先等がございましたら記入して下さい。
〒 XXX-XXXX
○○市×××町○丁目○番○号
電　話
電話番号
ＦＡＸ
XXX-XXX-XXXX
XXX-XXX-XXXX
委任事項
入　札 ○ 契　約
代　金
復　代
共　同 ○
他施工
別表
・　入　札
入札及び見積りの件
・　契　約
契約締結の件
・　代　金
請負代金の請求、受領の件
・　復　代
復代理人の選任、解任の件
・　共　同
共同企業体結成に関する一切の件
・　他施工
その他工事施工に関する一切の件
委任事項の欄は年間委任状を提出している場合、委任する事項の該
当欄へ、リストより○印を選択し入力して下さい。なお、委任事項
の各内容については、別表を参考にして下さい。
許可番
0 0
号
入札参加希望工事種別
許可
区分
特
般
建設工事の種類
01 土木一式工事
02 建築一式工事
総　合　評　定
値
（Ｐ）
50
50
0 0 0 0 0 0
完　成　工　事　高
２年（３年）平均
千円
1,000
1,000
技　術　職　員　数
一　級
二　級
その他
監理技
術者数
1
1
1
3
2
2
2
6
最高完成
工事金額
(1件あたり)
千円
特
般
般
般
般
般
般
般
① 入札参加を希望する工事種別ごとに、経営規模等評価結果通知書
（以下「経審｣という。)より転記して下さい。
② 経営事項審査を受けていない工事種別については、入札参加を希望
できません。
③ 入札参加を希望しない工事種別は、その他の欄に完成工事高を合算
して下さい。
④ 監理技術者数はその工種毎の資格者数を入力してください。
⑤ 申請建設工事の種類は１８工種までとします。
⑥ 許可区分、建設工事の種類は、リストより選択して下さい。
⑦ 完成工事高合計は自動計算、入力になります。
そ　の　他
完成工事高合計（技術者合計）
2,000
3
3
3
9
経営状況等について、新経審に記載されていな
い項目は記入しなくても構いません。
経営状況等
項　目
経営規模
自
己
職
本
300,000 千円
20,000 千円
資
員
数
人　売上高営業利益率
経
営
状
況
％
収
益総資本経常利益率
性
ｷｬｯｼｭﾌﾛｰ対売上高比率
％
経営規模については、経審の「自己資本額｣より転
記して下さい。※新経審に記載されていない項目は
記入しなくても構いません。
％
必要運転資金月商倍率
流
動立替工事高比率
性
受取勘定月商倍率
％
自己資本比率
安
定有利子負債月商倍率
性
純支払利息比率
％
自己資本対固定資産比率
健
全長期固定適合比率
性
付加価値対固定資産比率
％
％
％
％
有
有
雇用保険加入の有無
そ
の
他
の
審
査
項
目
社
会
性
等
資本金は、法人のみ記入して下さい。
数　値
資　本　金
労
働
福
祉
の
状
況
健康・厚生年金保険加入の有無
賃
金
不
払
件
数
件
無
有
有
有
建設業退職共済加入の有無
退職一時金制度導入の有無
企業年金制度導入の有無
法定外労働災害補償制度の有無
安全
成績
公認
会計
士等
☆労働災害死亡者の数
人
☆労働災害負傷者の数
人
営　業　年　数
年
公認会計士等の数
人
二級登録経理試験合格者の数
人
① その他の審査項目社会性等につい
ては、経審の「その他の審査項目（社会
性等)｣より転記して下さい。
② 労働福祉の状況について、リストよ
り選択して下さい。
※新経審に記載されていない項目は記入
しなくても構いません。
技術職員の数
建　築　士
専
門
施　工　管　理　技　士
監　理　技　術　者
土
一
級
建
築
士
二
級
建
築
士
人
数
1 1
委
任
先
2
木
造
建
築
士
小建設機械土　木
計一二一二
級級級級
一
級
2 1 1 1
2
1 3 1
1
建　築電気工事管工事
二
級
一
級
二
級
一
級
2
3
二
級
造　園
一
級
2
二
級
建
電
小
計
舗
造
木
築
気
9 1 1
5 1
装
3
1
日
理
水
装
技
小
計
管
管舗
園
術
施
量
管
二
級
そ
の
士
者工
一
級
測
量
協
工
事
1 6 1
1 3
測
士
補
3 1
1 1
合
計
他
22
13
① 会社全体の技術者数（複数の資格のカウントも可)を記載下さい。のべ人数の記載ですので、
技術者の実人数と一致しない場合があります。
② 上の欄に全体の人数を、下の欄に委任先に所属している人数を記入して下さい。
③ 資格を２以上有しているものは、それぞれの資格に計上して下さい。なお、同一認定種目で
１級２級両方の資格を有している場合は、１級にのみ計上して下さい。
④ その他の欄には、記載欄にない資格を持っている人数を記載して下さい。
⑤ 平成２９年１月１日での記入をお願いします。
事業所名　技　術　職　員　名　簿
施　工　管　理　技　士
認定種目
技術者氏名
建
築
士
建
設
機
械
土
木
建
築
電
気
工
事
管
工
事
監理技術者資格者
造
園
土
建
電
舗
造
管
そ　の　他　の　資　格
舗
装
施
工
管
理
技
術
者
第
第
日
耐
一
大
一
二
水
震
般
口
種
種
協
継
継
手
手
電
電
配
配
水
水
気
工
木
１級２級木造１級２級１級２級１級２級１級２級１級２級１級２級
□□□□
受付番号　○
築
気
装
気
工
一
級
配
管
装
そ
の
置
他
配
工
の
水
事
配
主
管
水
な
管
資
管
管
技
技
技
事
技
能
能
能
１級２級士
士
士
者
者
者
○
① 天童市内に本店又は営業所等があり、そこに常時勤務する技術職員のみ
記入すること。※事業所名も記入して下さい。
② 平成２９年１月１日現在で貴社と直接的かつ継続的な雇用関係にある技
術者について記入すること。なお、常勤の役員（事業主)についても資格を有
する場合は記入すること。また、主なその他の資格があれば名称を記入する
こと。（該当する資格の枠をクリックして、リストから○印を選択し入力し
て下さい。)
③ 一人で２以上の資格を有している場合は、それぞれの資格に重複して計
上できるが、施工管理技士の同一認定種目で１級と２級の両方の資格を有し
ている場合は１級の欄のみに記入すること。
④ 合計欄は、記入しないで下さい。
合　計　(人)
水
径
事
園
給
技
能
者
格
名
甲種消防設備士

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