記 入 上 の 注 意 事 項(工事) 1 太線の中だけ記入し、※印欄は記入しないでください。 2 書式の変更は行わないで下さい。 3 表の記入枠内の色で入力方法が違います。 水色(Excel入力) 黄色(リスト選択入力) 水色の枠は、Excelによる手打ち入力です。 黄色の枠はリストより選択し、入力します。 ※入力手順 1 入力したい枠を左クリックする。 2 枠の右にプルダウンが表示されるので、プルダウン上で左クリックする。 3 該当する項目を左クリックする。 桃色の枠は自動で計算、入力になりますので、手打ち入力の必要はありません。 4 記入要領 天童市に前回登録した場合は継続、それ以外は 新規をリストより選択して下さい。 右上の□欄には、会社名の一番最初の字をひらがなで記入して 下さい。(例 「株式会社天童」の場合「て」と記入) 新規・継続 継 続 記入しないで下さい。 ※ 受 付 番 号 前 回 受 付 番 号 前回登録した場合は前回受付番号を記入して下さい。 (わからない場合は空白でもかまいません。) 桃色(Excel計算) 市内に本社又は委任している営業所等を有しているときは「市内」 市内に委任をしている営業所がなく、県内に本社があるときは「市外」 市内に委任をしている営業所がなく、県外に本社があるときは「県外」 本店所在地等 市 外 フリガナ マルマルマルケンセツ 商号又は 申 請 人 名 称 株式会社○○○建設 フリガナ 代 表 者 職 氏 名 ○○○ ○○ 代表取締役 ○○○ ○○ 〒 XXX-XXXX ① 申請人の欄は、会社の名称、代表者職氏名、本店の所在地、 担当のアドレス、電話番号及びFAX番号を記入して下さい。 ② フリガナは「カブシキガイシャ」、「ユウゲンガイシャ」は 記入しないで下さい。 ③ 商号又は名称欄は、株式会社等法人の種類を表す文字につい て、略号を用いないで記入して下さい。 ④ 代表者職氏名の欄及び所在地の欄は、印鑑証明書等に記載さ れている正確な呼称及び所在地を記入して下さい。なお、所在地 が県外の場合は都道府県名から、市内及び市外(県内)の場合は 市町村名から記入して下さい。 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 所 在 地 E-mail △△△@ooo.co.jp 電 話 電話番号 FAX XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX フリガナ マルマルケンセツマルマルエイギョウショ 商号又は 名 称 委 任 先 株式会社○○○建設○○営業所 所長 受 任 者 職 氏 名 ○○○ ○○ 〒 XXX-XXXX 所 在 地 E-mail ○○市○○町○丁目○番○号 □△ビル○号 △△△@ooo.co.jp 電 話 電話番号 FAX 連 絡 先 委任先の欄は、年間委任状を提出されている 方だけ委任先支店等の名称、受任者職氏名、所 在地、担当のアドレス、電話番号及びFAX番号 商号又は 名 称 所 在 地 XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX 株式会社○○○建設○○出張所 連絡先の欄は、本店又は委任先のほかに、当市管内 に連絡先等がございましたら記入して下さい。 〒 XXX-XXXX ○○市×××町○丁目○番○号 電 話 電話番号 FAX XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX 委任事項 入 札 ○ 契 約 代 金 復 代 共 同 ○ 他施工 別表 ・ 入 札 入札及び見積りの件 ・ 契 約 契約締結の件 ・ 代 金 請負代金の請求、受領の件 ・ 復 代 復代理人の選任、解任の件 ・ 共 同 共同企業体結成に関する一切の件 ・ 他施工 その他工事施工に関する一切の件 委任事項の欄は年間委任状を提出している場合、委任する事項の該 当欄へ、リストより○印を選択し入力して下さい。なお、委任事項 の各内容については、別表を参考にして下さい。 許可番 0 0 号 入札参加希望工事種別 許可 区分 特 般 建設工事の種類 01 土木一式工事 02 建築一式工事 総 合 評 定 値 (P) 50 50 0 0 0 0 0 0 完 成 工 事 高 2年(3年)平均 千円 1,000 1,000 技 術 職 員 数 一 級 二 級 その他 監理技 術者数 1 1 1 3 2 2 2 6 最高完成 工事金額 (1件あたり) 千円 特 般 般 般 般 般 般 般 ① 入札参加を希望する工事種別ごとに、経営規模等評価結果通知書 (以下「経審」という。)より転記して下さい。 ② 経営事項審査を受けていない工事種別については、入札参加を希望 できません。 ③ 入札参加を希望しない工事種別は、その他の欄に完成工事高を合算 して下さい。 ④ 監理技術者数はその工種毎の資格者数を入力してください。 ⑤ 申請建設工事の種類は18工種までとします。 ⑥ 許可区分、建設工事の種類は、リストより選択して下さい。 ⑦ 完成工事高合計は自動計算、入力になります。 そ の 他 完成工事高合計(技術者合計) 2,000 3 3 3 9 経営状況等について、新経審に記載されていな い項目は記入しなくても構いません。 経営状況等 項 目 経営規模 自 己 職 本 300,000 千円 20,000 千円 資 員 数 人 売 上 高 営 業 利 益 率 経 営 状 況 % 収 益 総 資 本 経 常 利 益 率 性 キャッシュフロー対売上高比率 % 経営規模については、経審の「自己資本額」より転 記して下さい。※新経審に記載されていない項目は 記入しなくても構いません。 % 必要運転資金月商倍率 流 動 立 替 工 事 高 比 率 性 受 取 勘 定 月 商 倍 率 % 自 己 資 本 比 率 安 定 有利子負債 月商 倍率 性 純 支 払 利 息 比 率 % 自己資本対固定資産比率 健 全 長 期 固 定 適 合 比 率 性 付加価値対固定資産比率 % % % % 有 有 雇用保険加 入の 有無 そ の 他 の 審 査 項 目 社 会 性 等 資本金は、法人のみ記入して下さい。 数 値 資 本 金 労 働 福 祉 の 状 況 健康・厚生年金保険加入の有無 賃 金 不 払 件 数 件 無 有 有 有 建設業退職共済加入の有無 退職一時金制度導入の有無 企業年金制度導入の有無 法定外労働災害補償制度の有無 安全 成績 公認 会計 士等 ☆労働災害死亡者の数 人 ☆労働災害負傷者の数 人 営 業 年 数 年 公 認 会 計 士 等 の 数 人 二級登録経理試験合格者の数 人 ① その他の審査項目 社会性等につい ては、経審の「その他の審査項目(社会 性等)」より転記して下さい。 ② 労働福祉の状況について、リストよ り選択して下さい。 ※新経審に記載されていない項目は記入 しなくても構いません。 技術職員の数 建 築 士 専 門 施 工 管 理 技 士 監 理 技 術 者 土 一 級 建 築 士 二 級 建 築 士 人 数 1 1 委 任 先 2 木 造 建 築 士 小 建設機械 土 木 計 一 二 一 二 級 級 級 級 一 級 2 1 1 1 2 1 3 1 1 建 築 電気工事 管工事 二 級 一 級 二 級 一 級 2 3 二 級 造 園 一 級 2 二 級 建 電 小 計 舗 造 木 築 気 9 1 1 5 1 装 3 1 日 理 水 装 技 小 計 管 管舗 園 術 施 量 管 二 級 そ の 士 者工 一 級 測 量 協 工 事 1 6 1 1 3 測 士 補 3 1 1 1 合 計 他 22 13 ① 会社全体の技術者数(複数の資格のカウントも可)を記載下さい。のべ人数の記載ですので、 技術者の実人数と一致しない場合があります。 ② 上の欄に全体の人数を、下の欄に委任先に所属している人数を記入して下さい。 ③ 資格を2以上有しているものは、それぞれの資格に計上して下さい。なお、同一認定種目で 1級2級両方の資格を有している場合は、1級にのみ計上して下さい。 ④ その他の欄には、記載欄にない資格を持っている人数を記載して下さい。 ⑤ 平成29年1月1日での記入をお願いします。 事業所名 技 術 職 員 名 簿 施 工 管 理 技 士 認定種目 技術者氏名 建 築 士 建 設 機 械 土 木 建 築 電 気 工 事 管 工 事 監 理 技 術 者 資 格 者 造 園 土 建 電 舗 造 管 そ の 他 の 資 格 舗 装 施 工 管 理 技 術 者 第 第 日 耐 一 大 一 二 水 震 般 口 種 種 協 継 継 手 手 電 電 配 配 水 水 気 工 木 1級2級木造1級2級1級2級1級2級1級2級1級2級1級2級 □□□□ 受付番号 ○ 築 気 装 気 工 一 級 配 管 装 そ の 置 他 配 工 の 水 事 配 主 管 水 な 管 資 管 管 技 技 技 事 技 能 能 能 1級2級 士 士 士 者 者 者 ○ ① 天童市内に本店又は営業所等があり、そこに常時勤務する技術職員のみ 記入すること。※事業所名も記入して下さい。 ② 平成29年1月1日現在で貴社と直接的かつ継続的な雇用関係にある技 術者について記入すること。なお、常勤の役員(事業主)についても資格を有 する場合は記入すること。また、主なその他の資格があれば名称を記入する こと。(該当する資格の枠をクリックして、リストから○印を選択し入力し て下さい。) ③ 一人で2以上の資格を有している場合は、それぞれの資格に重複して計 上できるが、施工管理技士の同一認定種目で1級と2級の両方の資格を有し ている場合は1級の欄のみに記入すること。 ④ 合計欄は、記入しないで下さい。 合 計 (人) 水 径 事 園 給 技 能 者 格 名 甲種消防設備士
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