様式2（PDF：151KB）

【様式２】
三田市農業
三田市農業委員
農業委員推薦申込書
（個人推薦用
個人推薦用）
推薦用）
平成
年
月
日
三田市長宛
三田市農業委員として、下記の者を推薦いたします。
１被推薦者（
被推薦者（推薦を
推薦を受ける者
ける者）
性
＊下記の記載において、選択する項目（□の項目）は、該当するものにレ点（☑）又は■を記入してください。
ふりがな
□大正・□昭和・□平成
□男
氏
名
年
月
・
日生
別
□女
（年齢
〒
住
歳（申込日現在））
自宅電話番号
所
携帯電話番号
職
業
推薦する理由
経
歴
（＊職歴、農業委員歴、その他農業又は地域活動に関する経歴等（農業行政又は農業関係団体の営農部門の勤務経
験、農業教育・研究機関等での教職・研究者の経歴）を記入）（記入欄が足りない場合は、別紙として下さい。）
期間
別紙２のとおり
□昭和・□平成
年
月
日～□昭和・□平成
年
月
日
□昭和・□平成
年
月
日～□昭和・□平成
年
月
日
□昭和・□平成
年
月
日～□昭和・□平成
年
月
日
□昭和・□平成
年
月
日～□昭和・□平成
年
月
日
□昭和・□平成
年
月
日～□昭和・□平成
年
月
日
名称・役職名等
期間
名称・役職名等
期間
名称・役職名等
期間
名称・役職名等
期間
名称・役職名等
資格等
（＊技術士・普及指導員の国家資格、運転免許等を記入。また、取得年月日を記入）（＊国家資格（運転免許証含
む）は、記載事項を証する書類（写し）を添付）
◇
（添付書類要）
農業経営
の
状
経営形態
□専業・□兼業・□自家消費
況
営農年数
年（過去の実績を含む。）
１年間の農業従事日数
日
耕作面積
アール（１反は 10 アール）
営農類型
□水稲・□露地野菜・□施設野菜・□果樹・□花き・□その他
認定農業者
□認定農業者である。
（□個人・□法人（法人名
））
□認定申請中である。
（□個人・□法人（法人名
□認定農業者ではない。
））
◇
（添付書類要）
（＊認定通知書（写）、認定申請中の方は農業委員候補者選考委員会までに提出）
（認定農業者に準ずる者とは、農業委員会等に関する法律施行規則第 2 条第 1 項に規定する者をいいます）
（記載事項を証する書類を添付）
認定農業者
に準ずる者
□認定農業者に準ずる者である。
□認定農業者であった者、□認定農業者の行う農業に従事している親族（認定農業者の
氏名
◇
、続柄
）□認定新規就農者（個人）
、□認定新規就農者（法人
の役員等）
、□集落営農組織の役員、□国・地方の計画に位置付けられた農業者、
（添付書類要）
□指導農業士、□基本構想水準達成者、□その他（
）
□認定農業者に準ずる者ではない。
□自動車・□バイク・□自転車・□その他（
現地調査の
）
*複数選択可
移動手段
推薦者を一覧として別紙１に記載してください。
ふりがな
性
２代表推薦者(
代表推薦者(推薦する
推薦する者
する者２名以上の
名以上の代表者)
代表者)
□大正・□昭和・□平成
□男
代表者
年
月
・
日生
別
氏
□女
名
（年齢
〒
住
歳（申込日現在））
自宅電話番号
所
携帯電話番号
職
業
推進委員
被推薦者について、同時期に募集している農地利用最適化推進委員に推薦するか否か。
への推薦
□農地利用最適化推進委員にも推薦する。
（別途、申込書が必要です。
）
□農地利用最適化推進委員に推薦しない。
３被推薦者（
被推薦者（推薦を
推薦を受ける者
ける者）の同意
三田市長様
私は、上記記載内容及び次の事項を確認のうえ、三田市農業委員の推薦を受けることに同意します。
＊確認した事項にレ点（☑）又は■を記入してください。
□「破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者」に該当しません。
□「禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者」
に該当しません。
□その他募集案内に掲げる資格を満たしており、本申込書に記入された内容は、事実に相違ありません。
□募集内容に記載された職務内容をはじめ農業委員の職責について理解しております。
□三田市が申込書に記入された内容に係る確認を行うため、必要に応じて関係機関に照会することに同
意します。
□選考により農業委員に任命されない場合があること及びその選考結果に従うことを了承いたします。
平成
年
月
日
氏名
印
＊法律の規定により受付期間中及び受付期間終了後、三田市ホームページ等に申込者等に関する情報を
公表します。公表される内容は、募集要項をご覧ください。
＊提出された書類から取得した個人情報については、委員選考に関すること以外には使用いたしません。
【様式２別紙１】
個人による推薦の別紙
平成
年
月
日
ふりがな
推薦を
氏
名
住
所
受ける者
ふりがな
年齢
氏
歳（申込日現在）
名
推薦を
印
□大正・□昭和・□平成
する者
（代表者）
住
所
職
業
年
性
別
月
日生
□男・ □女
ふりがな
年齢
氏
歳（申込日現在）
名
印
推薦を
□大正・□昭和・□平成
する者
住
所
職
業
年
性
別
月
日生
□男・ □女
ふりがな
年齢
氏
歳（申込日現在）
名
印
□大正・□昭和・□平成
推薦を
する者
住
所
職
業
年
性
別
月
日生
□男・ □女
ふりがな
年齢
氏
歳（申込日現在）
名
印
推薦を
□大正・□昭和・□平成
する者
住
所
職
業
年
性
別
月
日生
□男・ □女
ふりがな
年齢
氏
歳（申込日現在）
名
印
推薦を
□大正・□昭和・□平成
する者
住
所
職
業
年
性
別
月
日生
□男・ □女
※個人による推薦は推薦者２名以上が必要です。
（その個人は農業者でなくても構いません。また農業者の組
織する団体その他関係者からの推薦で代表者の定めのない場合も２名以上の推薦者が必要です。また、市外在住の方
は住民票の写しの添付もお願いいたします。
）
記入欄が不足する場合は複写のうえご利用下さい。
【様式２別紙２】
（個人推薦用）
農業委員に
農業委員に推薦する
推薦する理由
する理由
推薦を受ける者
推薦をする者
（代表推薦者）
印
※この推薦書の記載内容は法律の規定により推薦する者及び推薦される者の氏名等とともに市ホームページ等で
公表いたします。また、委員選考の際の参考とさせて頂きますので、出来る限り詳細に記載をお願いいたしま
す。
（概ね 200 字～400 字程度まで）

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